تحقیق پروتكل گروه درمانی اختلال دوقطبي (docx) 18 صفحه
دسته بندی : تحقیق
نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
تعداد صفحات: 18 صفحه
قسمتی از متن Word (.docx) :
پروتكل درماني در گروه‌درمانگري شناختي- رفتاري اختلال دوقطبي
دستورالعملي براي پروتكل درماني در گروه‌درمانگري شناختي- رفتاري اختلال دوقطبي
جلسهراهبردهاي مورد استفادهجلسة اولآموزش روان‌شناختي I: سخنراني براي خانواده.معرفی درمانگرها.مروري بر پروتكل درماني، از جمله برنامة آموزش روان‌شناختي و توضيح مختصري دربارة جلسات.تشريح اختلال دوقطبي.مطرح كردن علائم و نشانگان، با استفاده از مثال‌هاي مختلف.ارائة مدل زيستي رواني اجتماعي و اشاره به ريشه‌هاي ژنتيكي اختلال، نقش عوامل تنش‌زا و عوامل روان‌شناختي.سير و روند اختلال.درمان‌هاي مختلف مانند دارودرماني و روان‌درماني اختلال.آثار و پيامدهاي اختلال دوقطبي.تأثير بر فردي كه دچار اختلال شده‌است.تأثير بر خانواده و نزديكان فرد.
جلسهراهبردهاي مورد استفادهجلسة دومآموزش روان‌شناختي II: سخنراني براي خانواده.مروري بر داروهاي مورد استفاده در اختلال دوقطبي.داروهاي تثبيت‌كنندة خلق: انواع، آثار درماني، آثار جانبي.داروهاي ضد افسردگي: انواع، آثار درماني، آثار جانبي.درمان‌هاي روان‌شناختي.سازگاري و تبعيت از داروهاي تجويز شده.مداخلة اوليه در چرخه‌هاي خلق.راهبردهاي شناختي و رفتاري.دورة پرسش و پاسخ.جلسة سومقواعد گروه درماني شناختي – رفتاري.رازداري و محرمانه بودن مطالب مطرح‌شده توسط افراد گروه.مقياس‌هاي درجه‌بندي رفتاري و فهرست‌هاي وارسي.تكليف منزل.تكاليف انجام‌نشده يا فراموش‌شده.حكايت‌ها و داستان‌هاي افراد گروه در زمينة بيماري‌شان.تعیین هدف.مشخص كردن اهداف مرتبط با پيروي از درمان.مشخص كردن اهداف مرتبط با پيشگيري اوليه از رخداد چرخه‌هاي خلق.مشخص كردن اهداف مربوط به حل مسئله و كاهش فشار رواني و تنيدگي.جلسة چهارمارائة خلاصه‌اي از رابطة بين حالات خلقي و رفتاري در افسردگي.معرفي نظام درجه‌بندي خلق – هيجان.نشان دادن رابطة بين فعاليت‌ها و خلق (براي مثال اينك چه فعاليت‌هايي خلق را بهبود مي‌بخشد و چه فعاليت‌هایی خلق را بدتر میکند).تكليف منزل: انجام برنامة فعاليت با فعاليت‌ها و درجه‌بندي‌هاي خلق.جلسة پنجممداخله‌هاي رفتاري: اصلاح فعاليت‌ها براي بهبود خلق هنگام افسردگي.معرفي مفاهيم تسلط (احساس كمال) و شادي و خشنودي با استفاده از مثال‌هايي از گذشته براي نشان دادن اين نوع فعاليت‌ها.تأكيد بر اضافه كردن فعاليت‌هاي تبحري و شادكننده براي ايجاد تعادل در تقويت.تكليف منزل: انجام برنامه فعاليت يا فعاليت‌هاي جديدي كه به آن اضافه شده است و درجه‌بندي خلق.
جلسهراهبردهاي مورد استفادهجلسة ششمبررسي نتايج و پيامدهاي اصلاحات رفتاري در افسردگي.علائم رفتاري شيدايي – شیدایی خفیف.شدت فعاليت‌ها.افزايش كارايي و مولد بودن.علائم فيزيكي شيدايي – شیدایی خفیف.راهبردهاي رفتاري براي كاهش شيدايي – شیدایی خفیف.كنترل محرك.راهبردهاي تنظيم و بهنجار كردن خواب.راهبردهاي تنش‌زدايي.تماس با گروه درماني.تكليف منزل: بيمار علائم رفتاري خود را از نظر شيدايي – شیدایی خفیف بررسي كرده و رفتارهاي بديلي را براي آنها ارائه مي‌كند.جلسة هفتمتعيين «تغييرات خلقي» منفي براي هدف قراردادن آنها با مداخله‌هاي شناختي.نامگذاري و درجه‌بندي هيجان(هاي) تجربه شده در موقعيت‌هاي سخت و مشكل مطرح شده در مثال‌ها.تشريح تفسيرها و «خودگفت‌وگو‌ها» به‌عنوان پل ارتباطي بين موقعيت و هيجان با استفاده از مثال‌هاي مطرح شده توسط بيمار.افكار خودآيند و «افكار داغ»: تأكيد بر افكاري كه بيشترين رابطه را با هيجان دارند.تكليف منزل: سه ستون اول برگة ثبت افكار ناكارامد تكميل شود.جلسة هشتمبررسي موارد موجود در برگه‌هاي ثبت افكار.تشريح رابطة بين افكار مثبت و علائم اولية شيدايي – شیدایی خفیف.بررسي تاريخچة موقعيت‌هاي «فعال كننده» و افكار خودآيند مرتبط با آنها.بررسي سه ستون اول برگه‌هاي ثبت افكار با استفاده از افكار خودآيند مثبت.تكليف منزل: تكميل سه ستون اول برگه‌هاي ثبت افكار وتعيين افكار داغ.جلسة نهمبررسي موارد موجود در برگه‌هاي ثبت افكار: موقعيت، خلق و افكار.تعيين افكار داغ موجود در موارد ثبت شده در برگة افكار.معرفي شيوة جمع‌آوري شواهد، و جمع‌آوري شواهد «موافق» و «مخالف» با افكار داغ و تحريف‌هاي فكري.ارزشيابي شواهد و تحريف‌هاي فكري موجود در موارد مطرح‌شده در زمينة افكار« افسرده‌ساز».تكليف منزل: تكميل برگه‌هاي ثبت افكار از جمله قسمت مربوط به جمع‌آوري شواهد.
جلسهراهبردهاي مورد استفادهجلسة دهمبررسي مثال‌ها و موارد موجود در برگه‌هاي ثبت افكار: موقعيت، خلق، افكار، شواهد و تحريف‌هاي شناختي و فكري.معرفي جمع‌آوري شواهد و تحريف‌هاي شناختي در زمينة افكار خودآيند مثبت موجود در علائم اولية شيدايي – سرخوشي.بررسي موارد مطرح‌شده براي نشان دادن چگونگي استخراج شواهد موافق و مخالف با افكار خودآيند مثبت.تكليف منزل: تكميل برگه‌هاي ثبت افكار نمونه براي افكار خودآيند مثبت.جلسة يازدهممعرفي «افكار بديل» براي افسردگي و شيدايي – شیدایی خفیف.پيداكردن مشكلات موجود در افكار بديل و برگه‌هاي ثبت افكار، از جمله شواهد فراموش شده، تشخيص نادرست افكار داغ، فعال‌سازي باورهاي عميق.تكليف منزل: تكميل برگه‌هاي ثبت افكار تا حدي كه لازم باشد.جلسة دوازدهمبررسي موارد موجود در برگه‌هاي ثبت افكار كه اطلاعات كافي براي نتیجه‌گیری از آنها وجود ندارد.معرفي آزمايش‌هاي رفتاري: زماني‌كه شواهد كافي براي نتيجه‌گيري در دست نيست و نياز به اطلاعات بيشتري داريم، كشف روشي براي جمع‌آوري اين اطلاعات.طراحي يك آزمايش كه با مثال و مورد مطرح شده توسط بيمار همسو باشد.تكليف منزل: انجام آزمايش و بررسي نتايج آن. جلسة سيزدهمبررسي برگه‌هاي ثبت افكاری كه نشان‌دهندة وجود مشكلي هستند كه بايد حل شود.بررسي مشكلات مرتبط با اهداف مربوط به تبعيت از داروهاي تجويز شده و عوامل فشارزا و تنش‌زا از قسمت تعيين اهداف.بررسي ارتباط بين عوامل تنش‌زا و شروع دوره‌هاي خلق.عوامل تنش‌زاي درون فردي.تكليف منزل: تهية فهرستي از عوامل تنش‌زايي كه بايد کنترل شوند.جلسة چهاردهممعرفي راهبردهاي حل مسئله.تعريف مشكل.ارائة راه‌حل‌هاي ممكن براي مشكل.ارزشيابي راه‌حل‌هاي پيشنهادي.كاربرد بهترين راه‌حل و بررسي پيامدهاي آن.معرفي راهبردهاي مقابله با مشكلات.مقابله‌هاي هيجان‌مدار.روش مقابله‌اي حواس پرتي.مقابله‌هاي عملي.ايجاد تعادل بين مقابله و حل مسئله.تكليف منزل: انجام تمرين‌هاي مربوط به حل مسئله.
جلسهراهبردهاي مورد استفادهجلسة پانزدهممعرفي مفهوم «شناخت‌هاي عميق»، مفهوم باورهاي محوري و پيش‌فرض‌هاي شرطي.نشان دادن شناخت‌هاي عميق با استفاده از روش «پيكان وارونه».تشريح روش پيكان وارونه هنگام كاربرد آن براي پيش‌فرض‌هاي شرطي دربارة خود، ديگران و جهان.تكليف منزل: انجام تمرين در زمينة روش پيكان وارونه.جلسة شانزدهمتشريح رابطة بين پيش‌فرض‌هاي شرطي و باورهاي محوري و زيربنايي.نمايش مدل«پيوستاري» از باورهاي زيربنايي و تأكيد بر روشهاي آينده‌نگر براي تغيير باورهاي محوري و زيربنايي.تشريح آزمايش جمع‌آوري شواهد، و برنامه‌هاي حل مسئله براي تغييردادن الگوهاي معمول مقابله و جمع‌آوري اطلاعات در حمايت از باورهاي محوري و زيربنايي بديل پيشنهاد شده.تكليف منزل: تشكيل پيوستاري از باورهاي محوري و زيربنايي و ادامه دادن جمع‌آوري و بررسي شواهد در زمينة باورهاي محوري و زيربنايي بديل.جلسة هفدهمباورهاي محوري و زيربنايي مرتبط با اختلال دوقطبي.باورهاي شرمنده ساز، ناقص و ناكارامد.مداخله‌هايي براي مقابله با باورهاي مرتبط با بيماري.نقش و تعيين‌كننده‌هاي زيست‌شناختي بيماري.تكليف منزل: كاربرد راهبردهاي شناختي – رفتاري در صورت نياز.جلسة هجدهمجلسات تقويتي ماهيانه براي تركيب و به‌كارگيري مهارت‌هاي آموخته‌شده، درحالي‌كه جلسه توسط بيماران هدايت مي‌شود.جلسة نوزدهمجلسة ماهيانة تقويتي براي تركيب و به‌كارگيري مهارت‌هاي آموخته‌شده، درحالي‌كه جلسه توسط بيماران هدايت مي‌شود.جلسة بيستمجلسة ماهيانة تقويتي براي تركيب و به‌كارگيري مهارت‌هاي آموخته‌شده، درحالي‌كه جلسه توسط بيماران هدايت مي‌شود.
آموزش روان‌شناختي
دو جلسة اول پروتكل کاملاً جنبة آموزشي دارد، با این حال بايد وقت خاصي را به بحث و گفت‌وگو و پرسيدن سؤال اختصاص داد. پيشتر اشاره شد كه ممکن است اعضاي گروه و افراد خانوادة آنها درك متفاوتي از اين اختلال داشته باشند، ازاين‌رو احتمال دارد سؤال‌هاي زيادي دربارة بیماری برايشان پيش بيايد. موضوع مهم در اين جلسات حركت دادن بيماران از مرحلة تغيير به مراحل ديگر تغيير مبتني بر مدل نظري ارائه‌شده توسط پروچاسكا و ديكلمنت (1983) در زمينة تغيير است. همة افراد مبتلا به اختلال دوقطبي، نمي‌پذيرند كه دچار اختلال شده‌اند و بيمارند، ازاين‌رو بايد به آنها يادآوري كنيم كه مشكلشان نام، ويژگي‌ها و ابعاد تشخيصي خاص و كاربردها و تلويحات درماني بسيار مهمي دارد و مشكل آنها حقيقي و واقعي است و نياز به درمان دارد. آموزش به اعضاي خانواده نيز راه ديگري براي بیان ماهيت و شدت مشكل و تلويحات و آثار آن است. به‌طور معمول اعضاي خانواده در درمان درگير مي‌شوند و ياد مي‌گيرند كه نشانگان افسردگي و شيدايي–شیدایی خفیف را در عضو بيمار خانواده شناسایی کنند.
درمانگرها بايد دربارة محوريت، اهميت و محدوديت‌هاي دارودرمانگري در اين اختلال بحث و گفت‌وگو كنند. بسياري از بيماران بهرۀ زيادي از دارودرمانگري مي‌برند، با این حال بسياري از آنها دچار عوارض جانبي شديدي مي‌شوند، مشكلاتي را در دسترسي به درمان و داروي مناسب دارند يا در طول بستری شدن تجربه‌هاي منفي و مهمي دارند. تأثیر اين تجارب بر فرايند گروهي در بخش‌هاي بعد بهطوركامل توضيح داده خواهد شد.
در حين جلسات آموزش روان‌شناختي، همدلي با بيمار و درك او بسيار مهم است، در عین حال میتوان تأثير تجربه‌هاي منفي مرتبط با درمان را نيز با اشاره به فوايد درگيري فعال در درمان و استفادة همزمان از داروهاي مناسب تجويز‌شده توسط روان‌پزشك و درمان‌هاي رواني اجتماعي از ميان برد. در زمينة دارودرمانگري بايد با سبك تفكر «همه يا هيچ» بيمار و نزديكان او مبارزه كرد. ممکن است داروها آثار جانبي و محدوديت‌هاي زياد ديگري داشته باشند، اما عدم مصرف دارو و قرار نگرفتن تحت درمان دارويي موجب وخيم‌تر شدن حال بيمار مي‌شود.
درمانگرها هم براي خودشان و هم براي بيماران بايد از كتاب و منبع علمي استفاده كنند تا بتوانند تكاليف گروهي و تكاليف منزل را دنبال كنند. بعضی مطالب صوتي تصويري (فيلم‌هاي ويدئويي آموزشي دربارة اين بيماري) نيز در دسترس هستند. مطالب و بسته‌هاي آموزشي زيادي در اين‌باره وجود دارند، اگرچه درمانگران خودشان مي‌توانند بروشورها، جزوه‌ها يا فهرست سؤالاتي را كه بارها پرسيده مي‌شوند و مرتبط با موارد موجود در اين پروتكل هستند، تهيه كنند.
فنون و روشهاي رفتاري
در اینجا نیز مانند پروتكل مربوط به درمان افسردگي، راهبردهاي رفتاري با افزايش تقويت در دوره‌هاي افسردگي يا خلق پايين (جلسات چهارم و پنجم) شروع مي‌شوند، خوانندگان براي آشنايي با جزييات مربوط به چگونگي هدايت اين جلسات بايد فصل دهم را مطالعه كنند. جلسة ششم بي‌شك جلسهای خاص و منحصر به فرد است. درمانگر در اين جلسه به بررسي شاخص‌هاي رفتاري شيدايي – شیدایی خفیف مي‌پردازد. همان‌گونه‌كه اشاره شد، بعد كليدي و مهم در شناخت – رفتار درمانگري اختلال دوقطبي، شناسايي و بررسي زودهنگام چرخه‌هاي خلق است. شايد تغييرات رفتاري ظريف اولين علامت و نشانة شروع دوره‌هاي شيدايي – شیدایی خفیف در بيشتر بيماران باشد (باسكو و راش، 1996).
ممکن است قبل از اينكه اين دوره‌ها از نظر باليني مشكل‌آفرين شوند، بيماران به احساس پر انرژي شدن خود و عدم نيازشان به خواب در طول شبانه روز پي ببرند. در چنین وضعی بايد دامنه‌‌اي از راهبردهاي مرتبط با كاهش تحريك‌پذيري را به آنان آموزش داد. كاهش تحريك‌پذيري بيماران در زمينة رعايت اصول مربوط به بهداشت خواب بسته به عوامل راه‌انداز خاص ممكن است مطلوب واقع شود. بيماران تشويق مي‌شوند تا مصرف هر نوع مادة تحريك‌كننده‌اي را قطع كنند و ادامه ندهند، موادي مانند كافئين يا قند و شكر. محدوديت‌هاي موجود برسر راه پيشگيري از پرتحركي فيزيكي (مانند ورزش كردن به‌صورت افراطي) در قسمت‌هاي بعد مورد بحث واقع خواهد شد. برنامه‌هايي نيز براي كاهش محرك‌ها و تحريكات محيطي از راه اجتناب بيماران از موقعيت‌هايي كه جنبة اجتماعي يا درون‌دادهاي حسي زيادي دارند، ارائه خواهد شد. احتمال دارد بيماران با يك جهش و به‌صورتي فعالانه در جست‌وجوي موقعيت‌هايي باشند كه شيدايي آنها را ازطريق یک حلقة بازخوردي مثبت تقويت مي‌كند. براي مثال، ممكن است آنها براي صحبت كردن دربارة عوامل خاصي كه بيماري را در آنها راه‌اندازي كرده‌است، در جست‌وجوي محيط‌هاي مهيج و تحريك‌كننده‌اي باشند. براي مثال ممكن است افرادي كه دست به صرف هزينه‌هاي هنگفت مي‌زنند(این شاخص معتبري برای شيدايي آنهاست)، به «معاملات بزرگ» علاقه‌مند شوند. البته، چنين رفتار‌هايي نوعي دورة نهفتگی و آرامش قبل از توفان براي شروع شيدايي‌اند و متأسفانه علامت شروع مرحله‌اي هستند كه احتمال آسيب ديدن جدي براي بيمار وجود دارد. اين چرخه باید براي بيماران توضيح و نمايش داده شود. مي‌توان چند نفر از افراد گروه را تشويق كرد تا موارد مخصوص به خودشان را براي گروه بيان كنند. بايد تأکید کنیم كه طی این دوره تنها با برنامه‌هاي دقيق و از قبل طراحي شده مي‌توان از آسيب ديدن جدي بيماران پيشگيري كرد.
راهبردهاي تنش‌زدايي نيز ممكن است مفيد واقع شوند. در ابتداي دورة شيدايي – شیدایی خفیف بيماران نمي‌توانند مدت زيادي در يك مكان به‌ويژه در جلسات درماني بنشينند. تمرين‌هاي يوگا، پياده‌روي و ديگر حركات آرام فيزيكي نيز قابل كاربرد و عملي‌اند. از «محدوديت‌ها و موانع» عملي نيز مي‌توان استفاده كرد. براي مثال مي‌توان بيماران را تشويق كرد تا كارت‌هاي اعتباری يا كليد ماشين خود را به فردي قابل اعتماد بدهند، تا نتوانند زياد هزينه كنند يا به‌صورت تكانشي به مسافرت بروند. بيماران طي چرخه‌هاي شيدايي اولية خود با منطق موجود براي كم‌كردن دايرة آزادي عمل يا استقلالشان به خوبي آشنا نيستند. در عین حال، وقتی چرخه‌اي به اوج خود مي‌رسد، بيماران نيازي به ايجاد محدوديت در رفتارهايشان احساس نمي‌کنند. هرچه بيمار، خانواده و اطرافيان او زودتر از يك چرخة احتمالي آگاه شوند، مي‌توان راهبردهاي مديريتي بيشتري را برنامه‌ريزي كرد و تلاش‌هاي مؤثرتري براي پيشگيري از اين چرخه‌ها انجام داد.
این بخش از درمان براي بيشتر بيماراني كه درگذشته چرخه‌هاي شيدايي را تجربه كردهاند، بسيار مفيد است. براي افرادي كه پيشتر چرخة شيدايي نداشته‌اند، يادآوري و به‌خاطر سپردن دقيق عوامل راه‌انداز شيدايي و علائم رفتاري اوليه‌شان مشكل‌تر است. باید بيماران را تشويق كرد تا حد امكان در اين كار شركت كنند، اما توجه گروه بيشتر متمركز بر افرادي است كه براي اولين بار و به تازگی دچار چرخة شيدايي شده‌اند. توانايي به‌كارگيري اين فنون رفتاري به سرعت و شدت چرخة شيدايي فرد وابسته است. بعضي از بيماران میتوانند اين راهبردها را به‌خوبي به‌كار گيرند، ولی برخي ديگر هنگام نياز، از اين راهبردها بهرة كمتري مي‌برند. بايد تأكيد كنيم كه اينها راهبردهايي هستند كه براي به‌كارگيري آنها بايد تلاش كرده و موقع استفاده آنها را سرند كرد، به‌طوري كه راهبردهاي قابل استفاده، دنبال شوند و راهبردهاي غيرقابل‌استفاده، كنارگذاشته شوند. بيماران بايد بدانند كه اين راهبردها علاج قطعي و نوشداروي بيماري آنها نيستند. بيماراني كه در استفاده از اين راهبردها مشكل يا شك دارند، وقتي نمي‌توانند از چرخة خلق پيشگيري كنند، احساس شرمندگي و گناه زيادي مي‌كنند. آنچه در اين حالت بايد در فرايند گروهي مورد تأكيد قرار گیرد، اين است كه بيماران باید نسبت به به‌كارگيري اين راهبردها احساس تعهد و مسئولیت داشته باشند.
مروري بر فنون شناختي در اختلال دوقطبي
همان‌گونه‌كه اشاره شد، در حين دوره‌هاي افسردگي در اختلال دوقطبي، تفكر فرد نشان‌دهندة «مثلث شناختي» منفي است. بنابراين، روش مطرح كردن رابطة بين موقعيت‌ها، هيجان‌هاي منفي و افكار خودآيند و همچنين جمع‌آوري شواهد در جلسات هفتم و نهم کاملاً شبيه به اين رويكرد در فصل دهم است، با اين حال جلسات هشتم، دهم و يازدهم بسيار متمايز و متفاوت‌اند و طي اين جلسات افكار و رابطة آنها با «قطب» شيدايي – شیدایی خفیف اختلال توضيح داده مي‌شود. الگوي مشابهي نيز دربارة فرايندهاي شناختي و باورهاي عميق‌تر فرد دنبال مي‌شود. راهبردها و فرايندهاي به‌كار برده شده در افسردگي يك‌قطبي شبيه به راهبردها و فرايندهايي است كه در اختلال دوقطبي به‌كار مي‌روند. با اين حال، در این پروتکل «شناختهای عميق» به‌طور منحصر به فردي باورهاي مرتبط با اختلال دوقطبي را كه در افسردگي يك‌قطبي وجود ندارند، تشخيص مي‌دهند و شناسايي مي‌كنند. علاقه‌مندان به درک مفصلتر نحوة كار با قطب افسردگي اين اختلال مي‌توانند به فصل دهم رجوع كنند.
راهبردهاي شناختي خاص براي « تفكر همراه با شيدايي»
در جلسة هشتم رابطة بين افكار مثبت و بروز شيدايي يا شیدایی خفیف در گروه مطرح خواهد شد. در اين مرحله از درمان علاوه بر كار روي جمع‌آوري شواهد براي كاهش تأثير منفي اين افكار بر حوزه‌هاي رفتاري و عاطفي فرد، موضوع تعهد و اطاعت از درمان همچنان مورد تأکید قرار میگیرد. تغيير در افكار فرد در جهتی مثبت، علامتي است كه نياز به مشاوره شدن بيمار توسط گروه درماني يا نياز به راهنمايي شدن او توسط نزديكان و بستگانش را گوشزد میکند، بدين ترتيب نظارت دقيق‌تري روي فعاليت‌هاي فرد صورت میگيرد.
در گروه‌درمانگري بيماران به‌سرعت مهارت‌هاي بازبيني و نظارت بر افكار بدبينانه و منفي خود را مي‌آموزند. چون بيشتر بيماران مدت زمان بيشتري را صرف نشانگان افسردگي خود میكنند تا نشانگان شيدايي‌شان، احتمال اینكه افكار خودآيندشان را در گروه مطرح كرده يا آنها را ثبت كنند، بسيار زياد است. بعضي از بيماران علائم اولية شيدايي را به‌صورت احساس خوب بودن و بهزيستي مفرط و به شكل ارزشيابي‌هاي مثبت از خود و توانايي‌هايشان تجربه مي‌كنند. بعضي از آنها ممكن است نوعي احساس بي‌قراري داشته باشند و به طرف هدف‌هايي جلب شوند كه با افكار همسو با اين حالات همراهند. با ترتيب دادن ملاقات‌هاي فردي مجدد با افراد گروه و بررسی افكار آنها در طول دورة شيدايي – شیدایی خفیفشان، در اين جلسات آنها ياد مي‌گيرند اشكال مختلف افکاری را كه در چنين دوره‌هايي در آنها به‌وجود مي‌آيند، شناسايي كنند.
باسكو و راش (1996) نُه نوع تفكر مثبت مرتبط با شيدايي را همراه با ذكر مثال‌هايي كه براي مطرح كردن در گروه‌درمانگري مفيدند، مشخص كردهاند. تغيير و تطبيق اين فهرست براي كار گروهي زماني مفيد واقع مي‌شود كه بيماران افكار شيدايي قبلي خود را فراموش كرده يا از آنها آگاه نباشند. اين افكار در زير فهرست شده‌اند:
1. افزايش افكار و تصورات جنسي به‌صورت افزايش ليبيدو. به‌طور معمول اين افكار با تفسير نادرست نشانه‌هاي مثبت و نرمال اجتماعي به‌عنوان نشانه‌‌هايي از علاقة جنسي همراهند؛
2. نگراني از اينكه افراد ديگر و وقايع بسيار كند پيش مي‌روند، به‌دليل افزايش انرژي، فردي كه دچار شيدايي است، ممكن است ديگران را بي‌انرژي، كند و بي‌تحرك بداند؛
3. نياز به موفقيت و پيشرفت بيشتر در جهت رسيدن به بعضي از اهداف، براي مثال، شكايت يك كارمند از محصول توليدشده توسط شركتي كه در آن كار مي‌كند و تقاضا براي صحبت با مسئولان و مديران آن شركت. اين افكار خودبزرگ‌بينانه که ممكن است در اختلال شخصيت خودشيفته نيز ديده شوند، موجب میشوند نيازهاي فرد مبتلا به شيدايي در بافتی مناسب قرار نگیرند؛
4. افكار و تكانه‌های افراطي در زمينة نياز به شوخ‌طبعي و مزاح در جاهايي كه مناسبت ندارد، فردي كه چنین حالتی دارد، ممكن است يك موقعيت جدي را (مانند يك جلسة كاري را) به‌عنوان موقعيتي براي بازكردن سفرة دل خود مدنظر قرار دهد؛
5. اين احساس كه دیگران معتقدند فرد مبتلا به شيدايي بسيار باهوش، نكته‌سنج و خوش‌فكر است. به‌طور معمول اين حالت مرتبط با تفسير نادرست از بعضي از علائم موجود در ارزيابي‌هاي كلي و عمومي ديگران و مدنظر قرار دادن اين ارزيابي‌ها به‌عنوان حمايت شديد ديگران از ايده‌هاي تازه يا طرح‌هاي خلاقانة فردي است كه مبتلا به شيدايي است؛
6. داشتن افكاري دربارة ديگران مبني براينكه آنها كند، يخ، بي‌ذوق، بي‌احساس و فاقد حس شوخ‌طبعي‌اند. این افکار ناشي از عدم آگاهی فرد از این موضوع است كه او با ديگران تفاوت دارد؛
7. اعتقاد به اینکه دارودرمانگري هیچ ضرورتي ندارد و مانعي براي ادامة احساس خوب كنوني فرد است؛
8. مجموعه‌اي از باورها مبني براينكه فرد مبتلا به شيدايي بيشتر از هر فرد ديگري دربارة خود يا شرايط و موقعيت‌هايي كه در آن قرار دارد، مي‌داند، چنین افرادی نمي‌توانند بازخوردهاي ديگران را بپذيرند؛
9. باور به اينكه فقط بايد به فكر حالا و اکنون بود و عدم توجه به يادگيري‌ها و تجارب گذشته يا پيامدها و نتایجی كه اعمال فرد در آينده خواهد داشت.
درك اين نكته که چگونه هر يك از اين افكار مي‌توانند با روي آوردن فرد به رفتارهاي خودآسيب‌رسان همچون برقراري روابط نادرست و نامناسب با ديگران يا ديگر تكانه‌هاي آني و افراطي به كاركردهاي نادرست‌تري منجر شوند، بسيار آسان است. در جلسة هشتم مي‌توان اين افكار را روي وايت‌بورد نوشت و همراه با گروه دربارة رابطة اين افكار و نشانگان دوقطبي به بحث و بررسي پرداخت و در مورد مشكلات و بدكاركردي‌هاي ناشي از اين افكار، گفت‌وگو کرد. سپس بايد به افراد گروه آموزش داد تا از راهبردهاي جمع‌آوري شواهد استفاده كنند، همان‌طوركه در مورد افكار افسرده‌ساز اين كار را انجام مي‌دادند، اين افكار را مي‌توان از نظر «ميزان واقعي» بودنشان مورد آزمون قرار داد.
نكتة ديگر بااهميتي كه بايد به آن اشاره شود، اين است كه اين افكار قابل پيشگيري هستند و میتوان راهبردهاي شناختي را همراه با راهبردهاي رفتاري براي مقابله با آنها به‌كار گرفت. براي پيشگيري بايد به بيماران آموزش داد كه اولين گام يا مرحله، توجه به اين افكار و داشتن «فراآگاهي» از وجود آنهاست. همچنین بايد تأكيد كنيم كه با راهبردهاي تفكر منطقي و جمع‌آوري شواهد مي‌توان اين افكار را ملايم‌تر كرد. بايد از افراد گروه بخواهیم نزديكان و گروه درماني خود را از داشتن اين افكار مطلع کنند. اگر فرد نتواند به‌موقع اين افكار را تشخیص دهد، شدت چرخة شيدايي او به حدي مي‌رسد كه امكان اصلاحشان از راه افكار بهنجار و واقع‌گرايانه تقريباً غيرممكن مي‌شود(باسكو و راش، 1996). تشريح اين موضوع براي افراد گروه مستلزم داشتن مهارت زيادي است. از يك سو بيماران بايد تلاش كنند افكار خود را تغيير دهند و از سوي ديگر، ممکن است ماهيت و نوع تغييراتي كه آنها تجربه مي‌كنند، از ميان بردن چنين افكاري را سخت كند. در اینجا بايد به بیماران متذکر شد که اگرچه راهبردهاي شناختي مي‌توانند مؤثر واقع شوند، اما استفاده از اين راهبردها به تنهايي موجب متوقف شدن چرخة شيدايي نمي‌شود.
در جلسة دهم افراد گروه روي ثبت افكار كار كرده و در اين مورد با يكديگر بحث و گفت‌وگو مي‌كنند، البته اين كار شامل افكار مثبت و منفي مي‌شود. درمانگر ممكن است براي آموزش و نمايش دادن راهبردهاي پرسيدن سؤال و جمع‌آوري شواهد در هر دو قطب پيوستار اختلال دوقطبي، تصميم بگيرد افكاري را كه به صورتي افراطي مثبت يا منفي‌اند، مطرح كند. بنابراين تمام افراد حاضر در گروه در طول جلسة هفتم تا يازدهم با بررسي هر دو نوع تفكر تحريف‌شده آشنا مي‌شوند، زيرا مهارت‌هاي لازم براي بررسي هر دو نوع اين افكار از نيازهاي ضروري كنوني و آتی آنها براي پيشگيري از اين افكار هستند.
راهبردهاي حل مسئله و مقابله با مشكلات
در جلسة سيزدهم در پاسخ به افكار، برنامه‌ها و طرح‌هاي عملي ثبت‌شده و در جلسة چهاردهم راهبردهاي پيشرفتة حل مسئله و مقابله با مشكلات معرفي مي‌شوند. همان‌گونه‌كه اشاره شد، بي‌شك علت اصلي استفاده از اين راهبردها مقابله با عوامل تنش‌زا و فشارهاي رواني و پيشگيري از مشكلات و تنيدگي‌هايي است كه زمينه را براي يك دورة افسردگي یا شيدايي – شیدایی خفیف فراهم مي‌كنند. راهبردهاي مطرح‌شده در اينجا را در جلسات بعد بار ديگر به‌كار مي‌بريم و معرفي خواهيم كرد، به‌طور معمول بين فشارهاي رواني و مشكلات مرتبط با اختلال دوقطبي و شكل‌گيري باورهاي محوري و زيربنايي دربارة خود به‌عنوان فردي مشكل‌دار و آسيب‌ديده رابطۀ نزدیکی وجود دارد. به‌علاوه به‌سختی میتوان بيماري را كه خود ايجاد‌كننده و شكل‌دهندة فشارهاي رواني ايجاد‌شده براي خود است و موجب تداوم مشكلات خودش مي‌شود، درك كرد. احتمالاً زماني‌كه فردي به‌علت اختلال دوقطبي وارد گروه‌درمانگري شناختي – رفتاري مي‌شود، این اختلال مشكلات بين‌فردي زيادي را براي او ايجاد مي‌كند، مشكلاتي همچون از دست دادن شغل، يا توانايي براي عمل به انتظارهاي نقش خود، مشكلاتي در زمينة بستري شدن در بيمارستان‌هاي رواني و مشكلات و تنگناهاي اقتصادي. بنابراين بايد راهبردهاي حل مسئله و مقابله‌اي را براي كمك به حل مشكلات مهم و اساسي بيمار و حتي مشكلات كوچك‌تر او مطرح كنيم.
احتمال دارد در جلسات سيزدهم و چهاردهم درمانگر و افراد گروه فرصت‌هاي زيادي براي رسيدن به دركی خوب از موقعيت زندگي هريك از افراد گروه، دوره‌هاي بيماري آنها در گذشته و اهدافشان در اختيار داشته‌اند. درمانگر میداند مفيدترين موضوع‌هايي كه دربارة هر يك از افراد گروه بايد بررسي شوند، كدام موضوع‌ها هستند و با استفاده از گفت‌وگوهاي سقراطي مي‌تواند در انتخاب حوزه‌ها و حيطه‌هاي حل مسئله به افراد گروه كمك كند. این حوزه‌ها بايد به‌طور كامل مورد بررسي و مدنظر قرارگيرند و شامل روابط بين‌فردي، كار يا اهداف مهم زندگي فرد مانند امنيت مالي و شغلي او مي‌شوند. احتمال نمي‌رود در حين گروه‌درمانگري بتوان به چنين اهدافي دست يافت، اما هدف اين است كه هنگام كار روي اهداف بلند‌مدت و غلبه بر موانعي كه بر سرراه اين اهداف وجود دارند، فرايندي را در پيش بگيريم و طي كنيم.
در جلسة سيزدهم از رويكرد برنامه‌ريزي عملي براي برخورد با برگه‌هاي ثبت افكاري كه نشان‌دهندة وجود مشكلي هستند، استفاده مي‌كنيم. اين جلسه بسيار شبيه به آموزش برنامه‌ريزي عملي برای بيماران مبتلا به اختلال افسردگي يك‌قطبي است. با اين حال، در پروتكل مخصوص به اختلال دوقطبي، حل مسئله شبيه به راهبردهاي شرح داده شده در فصل چهارم است، با اين تفاوت كه این کار در سطح وسيع‌تر و گسترده‌تري از افسردگي تك‌قطبي انجام مي‌گيرد. افراد گروه حوزه‌هاي وسيع‌تري را انتخاب مي‌كنند، كه فراتر از حوزه‌هاي تعيين‌شده در برگه‌هاي ثبت افكار هستند و مايل‌اند با حل مسئله و به صورتي منظم و هماهنگ روي آنها كار كنند. سپس به بيماران مجموعه‌اي از مراحل را براي كار روي راه‌حلهای يك حوزة مسئله‌دار كه دوست دارند هنگام كار گروهي روي آن كار كنند، آموزش مي‌دهيم (دي زاريلا و گلدفرايد ، 1971؛ هاوتون و كرك، 1989، ميوسر، 1998).
مراحلي كه بايد براي گروه شرح داده شوند عبارتند از تعريف و ارزيابي مسئله، ارائة راه‌حل‌هاي ممكن، ارزشيابي اين طرح‌ها و برنامه‌هاي احتمالي از نظر مضرات و فوايدشان و به‌كارگيري بهترين راه‌حل و ارزشيابي پيامدهاي آن. در مرحلة اول يعني «تعريف مسئله»، افراد گروه تشويق مي‌شوند تا ماهيت مسئله را روشن كنند، احساس خود را دربارة آن مطرح كرده و موضوعات و مسائل خاصي را كه نياز به حل شدن دارند، به‌صورت هماهنگي مشخص سازند. در مرحلة دوم يا «ارائة راه‌حل‌هاي ممكن از بارش مغزي»، فردي داراي مشكل، به همراه ديگر افراد گروه تشويق مي‌شود تا به راه‌حل‌هاي مختلف براي حل اين مشكل فكر كرده و آنها را در گروه مطرح كند، تنها آموزشي كه داده مي‌شود اين است كه نبايد از ايده‌ها و راه‌حل‌هاي ارائه‌شده توسط آنها هيچ‌گونه ارزشيابي صورت گيرد، در واقع در اين شرايط خلاقيت، تفكر واگرا و روشنفكرانه تشويق مي‌شود. در مرحلة سوم يا «ارزشيابي از راه‌حل‌هاي ارائه‌شده»، به بررسي فوايد و مضرات اين راه‌حل‌ها مي‌پردازيم. مرحلة چهارم «اقدام و بازخورد» است و شامل به‌كارگيري بهترين راه‌حل ارائه‌شده به‌صورت گام به گام و ارزيابي اينكه راه‌حل مورد نظر چقدر موفقيت‌آميز بوده و توانسته است فرد را به هدفش برساند، است. احتمال مي‌رود كار روي يك مورد يا مثال به‌صورت كامل به همراه گروه به وقت زيادي نياز داشته باشد، بنابراين درمانگر تا حد ممكن بايد حوزه‌اي را انتخاب كند كه موضوع و مسئلة مشترك بيشتر افراد گروه باشد.
دومين مؤلفه از جلسة چهاردهم، ارائة راهبردهاي مقابله‌اي به افراد گروه است كه به‌عنوان مجموعه‌اي ديگر از ابزارهاي لازم براي مقابله با فشارها و تنيدگي‌هاي مختلف مطرح مي‌شوند، سه نوع از راهبردهاي مقابله را به افراد گروه آموزش مي‌دهيم: مقابله‌هاي هيجان‌مدار، مقابله از طريق حواس پرتي- اجتناب و مقابله‌هاي عمل‌مدار و مسئله‌مدار. در اين مرحله درمانگر تأكيد مي‌كند كه بسته به نوع فشار رواني بايد توازن و تعادلی در استفاده از اين راهبردها ايجاد كنيم.براي مثال، استفاده از روش مقابلة حواس پرتي – اجتناب زماني مفيد واقع مي‌شود كه فرد با عامل تنش‌زای انتقالي مواجه شده باشد و آمادگي از بين بردن آن را نداشته باشد. از سوي ديگر، فردی كه براي مقابله با بحران مالي از مقابلة حواس‌پرتي استفاده مي‌كند، وضعيت خود را حادتر خواهد كرد. درمانگرها بايد دربارة مشكلات مختلف و عوامل فشارزاي مزمن و استفادة متعادل از راهبردهاي مقابله‌اي براي برخورد با اين شرايط با افراد گروه به بحث و گفت‌وگو بپردازند.
كار روي باورها در اختلال دوقطبي
اين قسمت از درمان يعني جلسات پانزدهم، شانزدهم و هفدهم، از نظر فنون و شيوه‌هاي به‌كاربرده شده درمورد باورها شبیه به افسردگي يك‌قطبي است. براي مثال، استفاده از موضوعات فكري اوليه براي تعيين «قاعده‌هاي» شناختي زيربنايي و تأثيرگذار يا استفاده از روش پيكان وارونه براي شناسايي پيش‌فرض‌هاي شرطي و باورهاي محوري و مهم، فنوني هستند كه در گروه‌درمانگري اختلال افسردگي يك‌قطبي و دوقطبي قابل کاربردند. در اين جلسات شاهد بروز عواطف شديدي خواهيم بود. درمانگرها بايد براي استفاده از فنون درماني به صورتي كمتر ساختاريافته و در عين حال به حالتي آمرانه‌تر آماده باشند تا بتوانند به افراد گروه كمك كنند تا با باورها و طرحواره‌هاي نافذ و تأثيرگذار خود مواجه شوند. با اين حال در اين قسمت از پروتكل هنگام برنامه‌ريزي براي اين جلسات درماني و موقع كار روي اين باورها با چالشهای خاصی مواجه می‌شويم.
اولاً، بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي مشغولیت ذهنی زیادی به موضوعات مرتبط با «خود» و هويت پيدا میكنند (پاتليس – سيوتيس و همكاران، 2001). به علاوه ماهيت اين بيماري (نوسان در مقدار انرژي و عاطفه، تغييرات شديد در قابليت‌هاي كاركردي و باروري) منجر به احساس شديد سردرگمي فرد در زمينة اينكه «من كيستم» مي‌شود. بيماراني كه در دورة كودكي يا نوجواني مبتلا به اختلال دوقطبي مي‌شوند، ممكن است در زمينه‌هاي خاصي از رشد و تحول خود دچار تأخير شوند (پاتليس- سيوتيس و همكاران، 2001). اين اختلال روابط خانوادگي فرد را به‌شدت تحت تأثير قرار مي‌دهد و موجب ايجاد و تداوم دلبستگي‌هاي عاشقانه مي‌شود و دستيابي به اهداف مرتبط با پيشرفت تحصيلي مانند فارغ‌التحصيل شدن ازمقطع دبيرستان را سخت يا حتی غيرممكن مي‌كند. حتي در بيماراني كه شروع اختلال آنها مربوط به دورة كودكي يا نوجواني‌شان نيست، به‌طورمعمول رخداد چرخه‌هاي مكرر به بستري شدن آنها در بيمارستان، از دست دادن شغل يا از دست دادن ديگر نقش‌هايشان منجر مي‌شود، اين مسئله نيز موجب شرمندگي و احساس گناه در آنها مي‌شود. به‌دليل اين عوامل، كار بر روي باورهاي محوري و مهم در اختلال دوقطبي اغلب متمركز بر احساس نقص، عيب و كاستي شديد در بيماران است. ممكن است افراد گروه اظهار كنند كه بين «خود» و «بيماري» سردرگم و در نوسان هستند و اطمينان ندارند که چه چيزي در زندگي آنها تحت كنترل و ارادة خودشان است. آنها نمي‌دانند خودشان عامل رخدادهاي زندگي‌شان هستند يا نشانگان اختلالشان. وقتي شيدايي و شیدایی خفیف به افزایش کارکرد بعضي از اين بيماران منجر مي‌شود (براي مثال دربافت‌هاي تحصيلي يا شغلي) و فرد مطمئن نيست كه آيا استحقاق به‌دست آوردن چنين امتيازهايي را داشته است یا نه، وضعيت پيچيده‌تر می‌شود.
درمانگر در طول اين سه جلسة اختصاص داده شده به «باورها» در اين پروتكل، باید بر بحث روي اين باورهاي معيوب و داراي نقص تمركز كند. بيمار براي سازگاري و تطابق مثبت، بايد دريابد كه اين باورها وجود داشته و براي غلبه بر هيجاناتش اهميت دارند، اين باورها از كجا نشأت مي‌گيرند و چه پيامدهايي براي او دارند. تمرين مهم در اين جلسات كار بر روي توصيف دقيق مسئوليت‌هايي است كه بيماران در زندگي شخصی‌شان دارند و بررسي مسائلي كه به‌دليل بيماري‌شان تحت كنترل آنها نيست. باید وقت خاصي را براي كمك به بيماران درنظر گرفت تا بتوانند از راه انتخاب اهداف، ارزش‌ها و هويت‌هاي خاصي احساس قدرت و توانمندي بيشتري كنند. همين كه تعادل لازم ايجاد شد و فرد مبتلا به اختلال دوقطبي احساس بهتري به خودش پيدا كرد، احتمال بيشتري وجود دارد كه بيمار بودن خود را بپذيرد و قبول كند كه براي مقابله با بيماري خود و محدود كردن آثار منفي آن بر روند زندگي‌اش به دارودرمانگري و شركت در جلسات گروه‌درمانگري و استفاده از راهبردهاي روان‌شناختي نياز دارد.
در اين اختلال وجود باورهايي مبني بر اينكه فرد عيب، نقص و كاستي دارد و احساس شرمندگي، بسيار شايع بوده و ممكن است طي اين سه جلسه این باورها بهطوركامل تغيير نكنند. بهطوركامل اين مسائل بيشتر در جلسات گروهي اضافي یا تقویتی مورد بحث و بررسي قرار مي‌گيرند. بايد به افراد گروه گوشزد کنیم که تغيير چنين باورهايي مستلزم صرف وقت و توجه بيشتري است. با انجام چنين كاري مي‌توان فرايند بهبودي فرد و پذيرش اين مسئله را كه گاهي اين كار با شكست مواجه مي‌شود، به او نشان داد. در آخرين جلسات بر مقابله با نشانگان اختلال در طولاني‌مدت و بهبود كيفيت زندگي و سازگاري طولاني‌مدت با بيماري در صورت مزمن شدن تأكيد مي‌شود.
عوامل مربوط به فرايند گروهي در شناخت- رفتاردرمانگري اختلال دوقطبي
اگرچه عوامل فرايندي در گروه‌درمانگري افسردگي و گروه‌درمانگري اختلال دوقطبي شباهت‌هاي زيادي دارند، با اين حال در درمان اختلال دوقطبي چالش‌هاي خاصي وجود دارد كه موجب مي‌شود كار گروهي سخت‌تر شود. حالات خلقي افسردگي در اختلال دوقطبي عميق‌ترند و درمانگرها بايد در زمينة مداخله‌هاي مرتبط با كاهش و درمان افسردگي انتظار پاسخ‌دهي ضعيف‌تري را در مقايسه با افسردگي يك‌قطبي داشته باشند. با وجود اين، افرادی از گروه كه در حال حاضر در مرحلة افسردگي اختلال قرار دارند، به مداخله‌هاي اعمال‌شده واكنش نشان مي‌دهند. بنابراين، درك و فهم كامل عوامل فرايندي شرح داده شده در فصل دهم براي درمانگران علاقه‌مند به درمان بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي لازم و ضروري است. با اين حال، سه حوزة فرايندي ديگر منحصر به اختلال دوقطبي عبارتند از: مدلي كه بيمار در مورد بيماري دارد، وجود چرخه‌هاي خلق در جريان درمان و داشتن تجارب درماني سخت در گذشته. در ادامه هريك از اين حوزه‌ها و تأثيري كه بر فرايند گروهي خواهند گذاشت، شرح داده مي‌شود.
به‌دليل اينكه يكي از اهداف ذكرشده براي گروه‌درمانگري شناختي – رفتاري اختلال دوقطبي عبارت است از آموزش به افراد گروه در مورد بيماري ، و از آنجا كه بيماران با درك و فهم متفاوت و با ديدگاه‌هاي بسيار متفاوتي دربارة اين بيماري وارد گروه مي‌شوند، ممكن است بعضي از افراد گروه در مورد آنچه در جريان درمان در مورد ريشه‌هاي زيست‌شناختي بيماري بيان مي‌شود، شك داشته باشند. انتظار، و تعهد بيماراني كه ديدگاهي زيست‌شناختي در مورد اين بيماري دارند، متفاوت از بيماراني است كه از ديدگاه شناختي – رفتاري به بيماري خود مي‌نگرند. با اين حال، ممکن است بعضی از افراد گروه در مرحله‌اي قرار داشته باشند كه اصلاً فكر نكنند دچار بيماري شده‌اند. در جلسات گروهي افراد با چنين نظرهاي متفاوتي درك و پذيرش زيادي نسبت به وضعيت يكديگر پيدا مي‌كنند. توصيه مي‌شود درمانگرها وقت خاصی را به چنين بحث‌هايي اختصاص دهند و در صورت نياز براي كمك به افراد گروه براي پيدا كردن زمينة مشترك بار ديگر مدل زيستي رواني اجتماعي را مطرح كنند، به‌ويژه در جلسات اولية آموزش روان‌شناختي.
باید اجازه داد شك و ترديد بيماران در مورد درمان، كه مانعي براي شركت فعالانة آنها در درمان گروهي است، آشكار و اظهار شود. درمانگران بايد وقت و فرصت كافي به اين بيماران بدهند تا بهطوركامل در گروه شركت كنند. بايد افراد گروه را آگاه كنيم كه هر يك از آنها با انتظارهاي متفاوتي وارد گروه شده‌اند و در نتیجه تجارب متفاوتي نيز خواهند داشت. بيماراني كه هنوز آمادگي لازم براي دچار تغيير شدن به‌صورت فعالانه را پيدا نكرده‌اند، با وجود اينكه به صورتي كامل در بخش‌هاي مختلف درمان مشاركت ندارند، ممكن است اطلاعات ارزشمندي به‌دست آورند و انگيزش زيادي پيدا كنند.
موضوع ديگري كه فرايند گروهي را تحت تأثير قرار مي‌دهد و تلويحات و آثار باليني مهمي در بر دارد، توجه به زمانی است كه بيمار به طرف مرحلة شيدايي – شیدایی خفیف پيش مي‌رود، اولين شناخت گروه مراقبتي باليني دربارة شروع چنين چرخه‌اي در بيمار مربوط به زماني است كه او وارد گروه شده و علائم شيدايي را از خود نشان داده است. ممكن است بيمار به‌طور متفاوتي از هفتة قبل عمل كند، حرف بزند يا لباس بپوشد، به‌طوري‌كه به‌خوبي براي افراد گروه و درمانگر قابل تشخيص باشد. چنين شرايطي ممكن است چالش‌انگيز باشد، به‌ويژه زماني‌كه بيمار اين تغييرات را به بهبودي خود نسبت مي‌دهد، نه به حالات شيدايي خود. چنين بيماراني در جلسات گروهي زياد صحبت مي‌كنند و تمايل دارند بر جلسه تسلط داشته باشند يا حتي كاملاً قواعد گروهي را فراموش مي‌كنند. درمانگر در حالت شديد اين وضعيت با اين بيماران به‌صورت فردي كار مي‌كند. در موارد نادري نيز درمانگر ديگري كه دستیار درمانگر اصلي است، مي‌تواند با بقية افراد گروه كار كند. در نهايت ممکن است تعداد زيادي از بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي از عملكرد مراكز و بيمارستان‌هاي سلامت رواني رضايت نداشته باشند. نوع مشكلات تجربه‌شده توسط اين بيماران بسيار متفاوت بوده و ممكن است مربوط به تشخيص نادرست اختلال، روشهاي درماني مشكل‌آفرين، داشتن تجارب ناراحت‌كننده از بستري شدن در بيمارستان به‌صورت اجباري و بدون تمايل قلبي و قرارگرفتن تحت درمان با مصرف داروهايي كه آثار جانبي شدیدی دارند، باشد. اين مسائل ممكن است بر فرايند گروهي تأثيري منفي بگذارند. در اين شرايط بايد ديدگاه درمانگر در مورد درمان به‌طور اخص و در مورد نظام سلامت رواني به‌طور اعم نه تدافعي باشد و نه پوچ‌گرايانه و منفي. درمانگر بايد از اين موضوع آگاه باشد كه ممکن است نظام بهداشت و مراقبت رواني در درك و درمان اختلال دوقطبي دچار مشكل شود.