دانلود مبانی نظری اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی (docx) 33 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 33 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی فصل دوم............................................................................................................ ............. افسردگی......................................................................................................................... اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی ....................................................................... علائم افسردگی .............................................................................................................. سبب شناسی افسردگی ................................................................................................. نظریه های زیست شناختی .......................................................................................... نظریه روان کاوری ......................................................................................................... نظریه یادگیری .......................................................................................................... نظریه شناختی ........................................................................................................ نظریه فرهنگی- اجتماعی .............................................................................................. روستا و نقش آن در افسردگی زنان............................................................................... جنس و افسردگی .......................................................................................................... سن و افسردگی ............................................................................................................. درمان افسردگی ............................................................................................................ درمانهای بیولوژیک ................................................................................................. دارو درمانی ..................................................................................................................... تحریک مغزی ........................................................................................................... درمانهای پسیکولوژیک .......................................................................................... روان کاوی ............................................................................................................... آموزش مهارت های اجتماعی ................................................................................. رفتار درمانی ............................................................................................................ شناخت درمانی ........................................................................................................... مروری بر پژوهش های انجام شده در داخل و خارج کشور.................................... افسردگی اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی DSM-IV اختلالات یک قطبی (افسردگی) و اختلالات دو قطبی را مجموعاً اختلالات خلقی می نامید، اما DSM-5 این دو را در دو طبقه جداگانه قرار داده است: اختلالات افسردگی (شامل اختلال نامنظمی خُلقی اخلال گرانه، اختلال افسردگی عمده (از جمله اپیزود افسردگی عمده) اختلال افسردگی دایم (دیستیمیا))؛ و اختلالات دو قطبی و اختلالات مرتبط با آنها (از جمله اختلال دو قطبی I، و اختلال دو قطبی II، و اختلال سیکلوتیمیک) (گنجی، 1392). اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی عبارتند از: ناراحتی ها و نابسامانیهای هیجانی و عاطفی که باعث می شوند فرد از درون ناراحت باشد و یا نتواند کارها و وظایف خود را خوب انجام دهد. ویژگی اصلی اختلال افسردگی عمده، که گاهی آن را افسردگی یک قطبی نیز می نامند، غم شدید، دوری جویی از دیگران، و احساس بی فایدگی و بی ارزشی است. علت یک قطبی نامیده شدنش این است که در آن اپیزود مانیک وجود ندارد. ویژگی اصلی اختلال دو قطبی، حضور اپیزود مانیک است. مانی (مانیا) نوعی هیجان است که ویژگی های اصلی آن عبارتند از فعالیت فیزیکی بیش از حد، تغییر عقیده سریع و پی در پی، رفتار بدون فکر، و احساس سرزندگی و شادی زیاده از حد. مانی معمولاً با افسردگی همراه است و به همین علت، این گروه از اختلالات، اختلالات دوقطبی نامیده می شود. افسردگی و مانی، دو سوی انتهایی خلق یا عاطفه را تشکیل می دهند که می توان آنها را دو قطب متضاد یک پیوستار دانست: غم عمیق در یک سو و شادی بی حد و حصر در سوی دیگر(گنجی، 1392). علائم افسردگی همه انسان ها در مقطعی از زندگی خود احساس افسردگی می کنند و معمولاً می توانند علت این افسردگی را به رویدادهای مشخصی ربط دهند. در ایجاد افسردگی دو نوع رویداد اهمیت ویژه دارند: فقدان (از دست دادن) و شکست. تجربه هایی مثل از دست دادن شغل یا فوت بستگان نزدیک می توانند باعث آغاز دوره ای از غم، خمودگی، و تکرار دایمی بعضی افکار منفی شوند. همچنین، شکست ها، مثل رد شدن در امتحان یا عدم موفقیت در قانع کردن فرد مورد علاقه برای ازدواج نیز می توانند به نومیدی و ایجاد احساسات و افکار منفی (مثل بدبینی و خود – تردیدی)، منجر شوند. اکثر مردم می توانند این احساسهای منفی را در عرض چند روز یا چند هفته از بین ببرند و به زندگی عادی خود بازگردند. اما برای بعضی افراد، سمپتوم های افسردگی به مدت طولانی باقی می مانند و در همه جوانب زندگی آنها نفوذ می کنند. همچنین، آنها در جنبه های هیجانی، رفتاری، شناختی، و فیزیکی افراد تاثیر می گذارند و این تأثیر ممکن است به افسردگی بالینی منجر شود. افسردگی بالینی یعنی افسردگی پاتولوژیک و قابل دیاگنوز با معیارهای رسمی DSM-5. افسردگی بالینی باعث می شود که فرد نتواند کارهای عادی زندگی روزمره خود را بخوبی انجام دهد. گاهی افسردگی بدون حضور رویدادهای منفی، مثل از دست دادن یا شکست ها، روی می دهد و گاهی نیز بسیار بیشتر از آنچه انتظار می رود طول می کشد. در افسردگی، سمپتوم های هیجانی و انگیزشی، شناختی، رفتاری، و فیزیولوژیک دیده می شود(گنجی، 1392). سمپتوم های هیجانی و انگیزشی: تجربه های هیجانی افراد افسرده منفی هستند و دیگران آنها را معمولا، غمگین، نومید، پریشان، محزون، بی نشاط، و دلسرد توصیف می کنند. این افراد زود به گریه می افتند و دوره های گریه کردن آنها نزدیک به هم و فراوان هستند. به ندرت پیش می آید که هیجان های مثبت یا لذت بخش داشته باشند: آنها حس طنز (شوخ طبعی) را کاملاً از دست می دهند و به ندرت لبخند می زنند. اضطراب نیز معمولاً به همراه افسردگی وجود دارد که ممکن است نشان دهنده این واقعیت باشد که یک عامل واحد باعث می شود فرد چند نوع هیجان منفی را به طور همزمان تجربه کند(گنجی، 1392). افراد افسرده معمولاً بی انگیزه هستند، مثلاً علاقه خود را به کارهایی که تا قبل از ابتلا به افسردگی از انجام دادن آنها لذت می بردند از دست می دهند. این افراد در تعامل با دیگران یا انجام دادن کارها پیشقدم نمی شوند و رفتار عادی و آزادانه ندارند. یعنی برای انجام دادن هیچ کاری انگیزه درونی ندارند و باید تحت محرک های خارجی قرار بگیرند تا کاری را انجام دهند (مثل فشار از طرف دیگران یا وظایف زندگی). آنها دایماً اعلام می کنند که دیگر هیچ چیزی برایشان اهمیت ندارد و از کارهای لذت بخش گذشته لذت نمی برند. عدم پیشقدم شدن در کارها ممکن است به صورت انزوا طلبی اجتماعی ظاهر شود. افراد افسرده مرتباً می گویند که نمی خواهند از جای خود تکان بخورند و دوست دارند تنها باشند. از تمایلات جنسی آنها نیز به شدت کاسته می شود(گنجی، 1392). سمپتوم های شناختی: افراد افسرده معمولاً احساس بی فایدگی ،خلأ ، تهی بودن، و نومیدی دارند، اما علاوه بر اینها، بعضی افکار و ایده ها، یا سمپتوم های شناختی، به وضوح با واکنش های افسردگی مرتبط هستند. مثلاً، فرد افسرده درباره توانایی های خود باورهای بسیار بدبینانه دارد، معتقد است که دیگران نمی تواند به او کمک کنند، و مطمئن است که آینده ای تیره و تار در انتظارش است. افراد افسرده معمولاً خودشان را به بی عرضگی و بی لیاقتی متهم می کنند، از خودشان عیب و ایراد بیجا و غیرمنطقی می گیرند، خودشان را مسخره و تحقیر می کنند. بسیاری از افراد افسرده فکر می کنند که مرگ آنها به نفع اطرافیانشان است و به خودکشی فکر می کنند. سایر سمپتوم ها عبارتند از: ناتوانی در تمرکز حواس و ناتوانی در تصمیم گیری سریع و آسان. این افراد تفکر غلط، اشتباه و ناقص دارند، یعنی، باورهای غیرمنطقی یا ناموجهی در ذهنشان وجود دارد که معمولاً به تصمیم گیری های بد منجر می شوند(گنجی، 1392). سمپتوم های رفتاری: افراد افسرده سمپتوم های رفتاری نیز نشان می دهند، از جمله آهسته شدن گفتار و رفتار می باشد. افراد افسرده با جملات کوتاه به دیگران جواب می دهند. آنها از لحاظ فیزیکی غیرفعال هستند، ساعت ها در رختخواب می مانند، و به طور دایم به خستگی، بی رمقی، و کمبود انرژی دچار می شوند. به نظر می رسد که حتی کوچکترین کارها انرژی زیادی از آنها می گیرد. کند شدن همه حرکات بدنی، ژست های بیانی، و واکنش های خودجوش، کم تحرکی روانی – حرکتی (یا کُندی، آهستگی روانی – حرکتی) نامیده می شود. آنها جملات را به کندی بیان می کنند، حرکات بدنی آنها آهسته است، آهسته فکر می کنند، قبل از پاسخ دادن به سئوال، مدتی طولانی وقفه ایجاد می کنند، با صدای کوتاه حرف می زنند، هم محتوا و هم مقدار حرفهایشان اندک است، یا اصلاً حرف نمی زنند، و دیر واکنش نشان می دهند. کم تحرکی روانی – حرکتی در اکثر افسرده ها مشاهده می شود اما بعضی افراد افسرده ممکن است حالتی از پرتحرکی روانی – حرکتی و سمپتوم های بی تابی و بی قراری نشان دهند. مثلاً نمی توانند یک جا آرام بنشینند، تند تند راه می روند، دست ها، لباس ها، یا سایر اشیاء را دایماً می کِشند یا می مالند، دست های خود را دور می چرخانند. سایر سمپتوم های رفتاری عبارتند از: پوشیدن لباس های شلخته یا کثیف، ژولیدگی موها، و اهمیت ندادن به بهداشت و تمیزی شخصی(گنجی، 1392). سمپتوم های فیزیولوژیک : افسردگی معمولاً با بعضی سمپتوم های فیزیولوژیک همراه است: 1.اشتها و تغییر وزن. در طول افسردگی، بعضی افراد ممکن است کمتر یا بیشتر از گذشته بخورند یا لاغرتر یا چاقتر از قبل شوند. آنهایی که پرخوری می کنند ممکن است حتی زمانی که گرسنه نیستند نیز به خوردن ادامه دهند. بعضی دیگر به خوردن علاقه ای ندارند و به همین دلیل اشتهای خود را از دست می دهند. برای آنها، خوراکی ها و غذاهای مختلف بی مزه است. در افسردگی شدید، از دست دادن وزن ممکن است زندگی فرد را به خطر بیندازد(گنجی، 1392). 2.یبوست. ممکن است فرد چند روز پشت سر هم به دستشویی نرود. 3.اختلال خواب. فرد نمی تواند راحت به خواب برود، زود از خواب بیدار می شود، در طول شب چندبار از خواب می پرد، بی خوابی دارد، و کابوس های زیادی می بیند. همه اینها باعث می شوند او در طول روز خسته و بی رمق باشد. بسیاری از افراد افسرده از فرارسیدن شب می ترسند زیرا نشان می دهد که یک نبرد خسته کننده برای به خواب رفتن شروع خواهد شد. اما بعضی افراد افسرده بیش از اندازه می خوابند. آنها با این که ساعت ها خوابیده اند، باز هم به طور مداوم احساس خستگی می کنند(گنجی، 1392). 4.اختلال در سیکل ماهانه عادی در زنان. سیکل یا پریود معمولاً بیشتر از معمول ادامه می یابد، و زنان افسرده ممکن است یک یا چند ماه پریود نشوند. حجم مایعات پریودیک نیز ممکن است کاهش یابد. 5.بیزاری از فعالیت جنسی. بسیاری از افراد افسرده می گویند که برانگیختگی جنسی آنها به شدت کاهش یافته است. •اختلال خواب و افسردگی. بعضی الگوهای خواب به افسردگی ربط داده شده اند. مثلاً، حرکت سریع چشم یا REM به در افراد افسرده بیشتر از افراد سالم دیده می شود. علت این موضوع هنوز نامعلوم است. سبب شناسی افسردگی نظریه های زیست شناختی نظریه های زیست شناختی فرض می کند که علت افسردگی در ژن ها و یا در بعضی از کارکردهای ناقص فیزیولوژیایی است که احتمال دارد پایه توارثی داشته یا نداشته باشد. یافته های بدست آمده از بررسی دوقلوها از سالهای 1930 نشان می دهد عناصر وراثتی در بعضی موارد افسردگی نقش دارند. افراد دوقطبی، یعنی کسانی که هم شیدایی و هم افسردگی را تجربه می کنند، اغلب حداقل دو نسل از بستگانشان رفتارهای مشابه نشان می دهند. بیشتر موارد افسردگی یک قطبی که انتظار می رود تصادفی باشد نیز در خانواده های افراد دو قطبی روی می دهد(نجاریان، اصغری مقدم و دهقانی، 1383؛آزاد، 1389). در حاضر حاضر، دو نظریه عمده درباه رابطه مواد شیمایی انتقال دهنده اموج عصبی یا انتقال دهندگان عصبی وجود دارد. یکی اینکه پایین آمدن مقدار نورپی اپی نفرین باعث افسردگی می شود؛ همچنین ازدیاد آن، فرد را دچار مانیا می کند. نظریه دیگر اینکه، پایین آمدن سطح سروتونین مسئول ایجاد افسردگی است. هر دوی این نظریه ها براساس فعل و انفعالات بعضی از داروهای ضدافسردگی مطرح شده اند. به ویژه دو دسته از داروها به نام تری سیکلیک ها و بازدارنده های مونوآمین اکسیداز در جلوگیری از افسردگی موثر بوده اند. تحقیقات نشان داده است که این داروها در عین کاستن افسردگی، مقدار سروتونین و نوراپی نفرین مغز را افزایش می دهند . با این روش می توان به طور غیر مستقیم و تا حدی، رابطه این انتقال دهندگان عصبی را با افسردگی معلوم کرد (شاملو، 1383). یک نظریه کالبد شناسی نیز در مورد افسردگی وجود دارد که معتقد است فزونکاری قطعه پیشانی راست در مغز موجب افسردگی می شود. آزمودنیها در مورد تصاویر چهره هایی که به نیمکره راست ارائه می شوند (میدان دیداری چپ) دید منفی تری از تصاویری دارند که به نیمکره چپ (میدان دیداری راست) عرضه می شوند. این حالتبه ویژه در افراد افسرده مشخص تر است. آسیب واره به نیمکره چپ در اثر سکته مغزی بیشتر از آسیب وارده به نیمکره راست موجب افسردگی می شود (روزنهان و سلیگمن، 1330؛ ترجمه سید محمدی، 1390). نظریه روان کاوری فروید در مقاله اصلی خود درباره افسردگی، ماتمزدگی و مالیخولیا را به عنوان واکنش های طبیعی نسبت به از دست دادن کسی یا چیزی که مورد محبت فرد بوده است، توصیف می کند. هرچند، برخلاف فرد سوگوار، کسی که به مالیخولیا مبتلا است، از نوع تنزل مفرط احترام به خود و از احساس حقارت خویشتن به مقیاس عظیم رنج می برد. افسردگی اولین اختلالی بود که فروید علت اصلی آن را به جای تمایلات جنسی، عامل هیجانی ذکر کرده بود (آزاد، 1389). فروید عقیده داشت که فرد مبتلا به افسردگی یک وجدان یا فراخود تنبیه کننده قوی دارد. او بر احساس گناه که وجدان موجب آن می شود، تاکید می ورزد. طبق نظر فروید دلیلی برای اینکه وجدان چنین قوی می شود، مهار کردن احساسات خشم و پرخاشگری است؛ در غیر اینصورت، ممکن است به صورت آسیب رساندن به دیگران بروز کند(آزاد، 1389). فروید معتقد بود که عوامل مهیا کننده و زیربنایی افسردگی، از زمان ودکی ایجاد می شود. به نظر او، اگر کودکی در مرحله دهانی دچار محرومیت شد و در همین مرحله تثبیت گشت، ممکن است به اتکای دیگران گرایش پیدا کند و اعتماد به نفس و عزت نفس خود را در گروه تایید و توجه دیگران بداند. حال اگر یکی از این افرادی که فرد به او متکی شده است، از دست برود، فرد به سبب این فقدان عاطفی دچار افسردگی می شود. به نظر فروید پیدایش افسردگی مراحلی دارد؛ بدین ترتیب که هر انسانی در ابتدا، شخصی را که از دست رفته است، درون فکنی می کند و سپس با او همانندسازی می کند؛ شاید به این علت که می خواهد در ذهن خود او را از دست ندهد. از آنجا که ما از کسانی که به آنها عشق می ورزیم، تنفر نیز داریم، لذا پس از درون فکنی تصویر شخص از دست رفته، از او متنفر می شویم؛ علاوه بر این، از فرد از دست رفته ناراحتیم؛ چون ما را ترک کرده است. در ضمن برای گناهانی واقعی و تصوری که در مورد او مرتکب شده ایم، نیز احساس گناه می کنیم. بعد از مرحله درون فکنی، مرحله عزاداری پیش می آید. در این قسمتف خاطره عزیز از دست رفته را به ذهن خود می آوریم و در اثر تکرار آن، بتدریج از تصویر او جدا می شویم و برون فکنی کم کم از بین می رود(شاملو، 1383). نظریه یادگیری نظریه پردازان یادگیری معتقدند که اختلالات روانی به طور کلی، بر اثر آموختن پاسخ های ناکافی برای روبرو شدن با مسائل زندگی و یا نیاموختن پاسخ های لازم برای حل مشکلات زندگی است. تعداد زیادی از این نظریه ها عقیده دارند که علت اصلی افسردگی در انسان، کاهش تقویت و فعالیت فرد است. به طور خلاصه، این صاحب نظران معتقدند که انسان هنگامی دچار اختلالات عاطفی و به ویژه افسردگی می شود که در زمان یادگیری، مراحل زیر طی می شود(شاملو، 1383): 1.وقتی رفتار فرد از جانب محیط تقویت و تشویق نمی شود. 2.به علت اینکه این عدم تشویق و تقویت، کمیت رفتار و فعالیت فرد به نحو چشمگیری کاهش می یابد و این امر، خود باز هم از تقویت و تشویق می کاهد. 3.مقدار تقویت و تشویقی که فرد در برابر پاسخ های خود دریافت می کند، تابع عوامل زیر هستند: الف--خصوصیات فرد مانند سن، جنس، زیبایی و زشتی مانند آن از نظردیگران. ب- نوع محیطی که در حال حاضر، ششخص در ان زندکی می کند، مانند خانه، زندان، بیمارستان و مانند آن؛ ت- استعداد ها و امکانات فردی برای بدست آوردن، تقویت و تایید محیط، مانند هوش، شغل، سواد، قدرت جسمی، امکانات مالی، قدرت سازگاری و مانند آن(شاملو، 1383). لوین سون و همکاران وی از پیشوایان تحقیق در زمینه افسردگی از دیدگاه یادگیری هستند. آنها به طور کلی چنین تاکید می کنند که پایین بودن مقدار واکنش های رفتاری و احساسات غمگینی یا بدبختی که با افسردگی همراه می شود، مربوط است به کمی تقویت مثبت و زیادی تجربه های ناخوشایند (آزاد، 1389). افراد افسرده حوادث ناخوشایند بیشتری در زندگیشان رخ می نماید و تجربه آنان نیز از این حوادث، ناخوشایند تر از افراد غیر افسرده است. این پاسخ منفی بیشتر، نه فقط از طریق پرسش کردن از افراد برای درجه بندی حوادث ناخوشایند، بلکه از طریق رفتار در موقعیت آزمایشگاهی نیز آشکار شده است(آزاد، 1389). بررسی ها آشکار کرده است که هر قدر تقویت های مثبت بیشترباشد افسردگی کمتر است. لوین سون باور دارد که هرگاه شخص افسرده باشدف این افسردگی به دلیل اینکه سایر افراد همنشینی با فرد را ناخوشایند می یابند ادامه می یابد.. هنگامی که آشنایان، در حد امکان از فرد افسرده اجتناب می ورزند، نه تنها میزان تقویت فرد کاهش بیشتری می یابد، بلکه موجب تشدید افسردگی وی می شود (آزاد، 1389). تعداد زیادی از روان شناسان یادگیری معتقدند که افسردگی به دلیل احساس محرومیت مداوم و احساس بیچارگی و یا ناتوانی اکتسابی ایجاد می شود. مثلا مارتین سلیگمن در سال 1974 میلادی گفت که وقتی انسان تحت فشار محیطی قرار می گیرد، مضطرب می شود؛ اگر نتواند آن را برطرف کند، احساس بیچارگی و ناتوانی می کند و همین امر منجر به احساس افسردگی می شود (شاملو، 1383). نظریه شناختی در سال های اخیر، نظریه شناختی یا روان شناسی شناختی توسط روان شناسانی مانند جورج کلی و آلبرت بندورا و به ویژه در زمینه افسردگی، توسط روان پزشکی به نام آئرون بک ارائه شده است. به نظر بک علت اصلی ایجاد افسردگی طرز تفکر افراد است. فرد افسرده به این دلیل دچار افسردگی می شود که استدلال و منطقش در مورد مسائل، اشتباه و نارساست. بک با مطالعه روی بیماران خود مشاهده کرد که آنها غالبا اتفاقات ناگوراری را که برایشان پیش می آید، به نوعی فاجعه، مصیبت و بدبختی تفسیر می کنند و اغلب خود را مورد سرزنش قرار می دهند. بنابراین، اگر فرد معمولی از خراب شدن اتومبیل خود ناراحت و عصبانی می شود، شخص افسرده آن را مصیبتی تعبیر می کند که در برابرش بیچاره و ناتوان است (شاملو، 1383). به نظر بک، طرز استدلال و تفکر افراد، تعیین کننده حالات عاطفی آنهاست و نه برعکس آن و نه به شیوه ای که فروید معتقد بود. فرد افسرده محکوم طرز فکر غیر منطقی و قضاوت ناصحیح درباره خود است(شاملو، 1383). از دید بک دو مکانیزم موجب افسردگی می شود: سه گانان شناختی و خطاهای منطق . سه گانان شناختی. سه گانان شناختی از افکار منفی درباره خود، تجربه جاری،و آینده تشکیل می شود. افکار منفی درباره خود عبارتند از اعتقاد فرد افسرده به این که او معیوب، به دردنخور، و بی کفایت است. نشانه عزت نفس کم از اعتقاد او به اینکه معیوب است ناشی می شود. چنانچه و تجربیات ناخوشایندی داشته باشد، آنها را به عدم شایستگی شخصی نسبت می دهد. چون باور دارد که معیوب است،معتقد است هرگز به خشنودی دست نخواهد یافت (روزنهان و سلیگمن، 1980؛ترجمه سید محمدی، 1390). خطاهای منطق. بک باور دارد که خطاهای منظم در منطق، دومین مکانیزم افسردگی است. از دید بک، فرد افسرده مرتکب پنج خطای منطقی متفاوت در تفکر می شود، و هریک از آنها تجربیات او را تیره می کنند: استنباط دلبخواه، انتزاع گزینشی، تعمیم مفرط، بزرگ نمایی و کوچک نمایی، و شخصی سازی(روزنهان و سلیگمن، 1980؛ترجمه سید محمدی، 1390). استنباط دلخواه؛ نتیجه گیری هایی اشاره دارد که شواهد ناچیزی برای حمایت آن وجود دارد یا اصلا شواهدی وجود ندارد. انتزاع گزینشی؛ عبارت است از تمرکز بر یک امر جزیی بی اهمیت و در عین حال نادیده گرفتن ویژگیهای مهمتر موقعیت. تعمیم مفرط؛ اگر در موضوعی، اشتباهی از او سر بزند، آن را تعمیم می دهد و کل وجود خود را بی کفایت و نالایق می پندارد. بزرگ نمایی و کوچک نمایی؛ افراد افسرده تمایل به بزرگ کردن عیوب و کوچک شمردن محاسن خود دارند. در واقع، در درک بدی ها غلو می کنند و خوبی ها و امتیازات خود را در نظر نمی گیرند. شخصی سازی؛ اتفاقات نامربوط را به خود نسبت می دهد؛ مثلا اگر هوا ابری است و نمی تواند به گردش برود آن را به دلیل بدشانسی خود می داند(شاملو، 1383؛ روزنهان و سلیگمن، 1980؛ترجمه سید محمدی، 1390). نظریه فرهنگی- اجتماعی نقش موقعیت اجتماعی و اقتصادی در بروز افسردگی بخصوص در زنان بسیار مهم است. موقعیت اجتماعی و اقتصادی پایین، خطر بروز افسردگی را بیشتر می کند. بالا بودن سطح بهداشت فردی- اجتماعی و رسیدگی در دوران زندگی به تمام شرایط جسمانی و روانی، خطر بروز افسردگی را در سالمندان کاهش می دهد. نگرش افراد در زندگی به مسائل اجتماعی و اقتصادی نیز تاثیر بسزایی در بروز این بیماری دارد(طبایی، 1387). یافته های تحقیق موید آن است که فرودستی اجتماعی/اقتصادی زنان که یکی از مولفه های مهم و عینی ساختارهای اجتماعی است، به بروز بیماری ر.انی در زنان طبقه پایین جامعه می انجامد چنانکه فراوانی استرس در زنان طبقات چایین اجتماع به نسبت به زنان طبقات بالا گاه به بیش از 3/2 برابر می رسد. بنابراین رابطه معناداری بین متغیر فشار روانی و پایگاه اجتماعی و اقتصادی زنان وجود دارد و بهبود وضعیت اقتصادی/اجتماعی و دست یابی بیشتر زنان به منابع ارزشمند اجتماعی/اقتصادی از احتمال بروز فشار روانی در آنها می کاهد (محسنی تبریزی و سیدان، 1383). بنا به گزارش مردم شناسان، گرچه خودکشی در فرهنگ های بشری با بیماری های عاطفی مربوط است، ولی این امر، در فرهنگ ها و قبایل ابتدایی و بدوی به ندرت پیش می آید. همچنین در فرهنگ هایی که ابتدایی و بدوی نیستند، ولی اجتماعاتی بسته دارند نیز، میزان خودکشی کم است. هرچه فرهنگ بازتر، وسیع تر، صنعتی تر و پیچیده تر باشد، خودکشی بیشتر رواج دارد (شاملو، 1383). در اغلب جوامع، زمانی که فشارها و نابهنجاری های اجتماعی از قبیل وضع نابسامان اقتصادی، بیکاری، حوادث سخت طبیعی و اجتماعی بیشتر می شود، میزان خودکشی و قتل نیز بالا می رود و البته افزایش این امر در مردان بیشتر است(شاملو، 1383). عوامل فرهنگی-اجتماعی مانند وضع زندگی خانواده، ثبات شغلی، وضع اقتصادی، و تعلق و عضویت در طبقات و گروههای اجتماعی، با خودکشی، افسردگی و سایر واکنش های عاطفی ارتباط نزدیک دارد. دو روان شناس به نام تاکمن و کایزر (1972)، صد نوجوان کمتر از 18 سال را که به کرات اقدام به خودکشی کرده بودند، مورد مطالعه قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که نابسامانی خانواده و بزهکاری، با خودکشی در کودکان و نوجوانان همبستگی مستقیم دارد(شاملو، 1383). پژوهشگران با بررسی های متعددی که در فرهنگ ها و مقایسه بین آنها انجام داده اند، اهمیت عوامل اجتماعی-روانی را جدا از مسئله خودکشی، در بیماریهای خلقی نیز دیده اند. آریتی به این نتیجه رسید که در فرهنگ های درون جهتی که بر قداست کار و فعالیت تاکید شده است و تنبلی را گناه می دانند، بیماریهای خلقی و به ویژه مانیک-دپرسیو بیشتر است؛ در حالی که فرهنگ های برون جهتی، این بیماری کمتر است (شاملو، 1383). روستا و نقش آن در افسردگی زنان زنان روستایی امروز در مجتمع های مسکونی کوچکی ساکن هستند و در حاشیه شهرهای بزرگ زندگی می کنند. جامعه رو به رشد شهری را می بینند و به راحتیی می توانند تغییرات به وجود آمده در زندگی زنان شهری را مشاهده کنند و سعی می کنند خود را مطابق با یک زن شهری رشد دهند اما جامعه در حال گذار که متاسفاه بدون برنامه ریزی و مدیریت صحیح رو به رشد است، این اجازه را به آنها نمی دهد. زن روستایی امروز خواسته های نامحدودی دارد که متاسفانه با شرایط و موقعیت اجتماعی او سازگار نیست. اما با توجه به اینکه انسان همیشه به دنبال رسیدن به خواسته های بزرگ و بر آورده شدن آرزوهاست، سعی می کند با روش و راه های گوناگون به خواسته های خود برسد. در نتیجه تناقضی که میان خواسته و امکانات یک فرد روستایی در آن جامعه وجود دارد، باعث پیدایش اختلالات روانی می شود که افسردگی و اضطراب شایع ترین آنهاست(جلیلی، 1391). جنس و افسردگی افسردگی در زنان بیشتر از مردان گزارش شده است. زنان بیشتر در معرض خطر افسردگی به دلایل تغییرات هورمونی هستند. تحقیقات اخیر نشان داده است، زنان به طور متوسط از سیستم لیمبیک عمقی بزرگتری نسبت به مردان برخوردارند. این موضوع، سود و زیان هایی برای زنان به همراه دارد. به خاطر داشتن لیمبیک عمقی بزرگتر زنان بیشتر دذگیر احساسات خود هستند و عموما بهتر از مردان می توانند احساسات خود را بیان کنند. آنها توانایی بیشتری برای پیوند عاطفی و ارتباط با دیگران دارند. به همین دلیل زنان اولین پرستاران بچه هستند. زنان از حس بویایی قوی تری برخوردارند. بیشتر در گذشته زندگی می کنند و خاطرات را کمتر فرموش می کنند. ولی یکی از زیان های این سیستم، زنان را بیشتر مستعد افسردگی می کند. خصوصا در زمان تغییرات هورمونی، زنان سه برابر مردان دست به خودکشی می زنند، در صورتی که خود کشی موفق در مردان بیشتر است. مردانی که در معرض خطر افسردگی هستند، مشخصات زیر را دارند: 1.تحت استرس و تنش هستند؛ 2.رفتار پرخاشگرانه دارند؛ سابقه بیماری افسردگی یا خود کشی در خانواده دارند(طبایی، 1387). سن و افسردگی افسردگی در کودکان و نوجوانان بین 12تا 16 ساله و معمولا بعد از بلوغ بیشتر دیده می شود. در نوجوانی علائم افسردگی با پرخاشگری همراه است. بروز افسردگی در بالغین بین حدود 30 تا 33 ساله بیشتر است. تحقیقات 2005 در آمریکا نشان داده که افسردگی در سنین 45 تا 64 سالگی نیز، آمار بالایی داشته است. افراد سالمند نیز اگر شرایط محیطی و جسمانی مناسبی نداشته باشند، افسرده می شوند. تحقیقات نشان داده است که حدود 5 تا 14 درصد افراد مسن دچار افسردگی هستند(طبایی، 1387). درمان افسردگی هر یک از نظریه ها باعث ظهور انواع روش ها برای درمان اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی شده است. تعدادی از درمان ها روی بیولوژی تکیه می کنند، مانند دارودرمانی و درمان با شوک الکتریکی (ECT)، که به عدم تعادل مواد نوروشیمیایی در افسردگی می پردازند. تعداد زیادی از درمان ها نیز پسیکولوژیک هستند، از جمله روان درمانی سایکودینامیک (روان کاوی)، درمان رفتاری (رفتاردرمانی)، و روان درمانی شناختی – رفتاری(گنجی، 1392). درمانهای بیولوژیک درمانهای بیولوژیک (درمان های نورولوژیک) عبارتند از مداخله هایی که وضعیت یا فعالیت فیزیکی یا بیوشیمیک بیمار را تغییر می دهند و به دو گروه اصلی تقسیم می شوند: دارودرمانی و تحریک مغزی. دارو درمانی قبلاً دیدیم که افسردگی به نقص یا عدم تعادل در نوروترانسمیترهای سروتونین و نوراپی نفرین ربط داده میشود و در 50 سال گذشته، انواع داروها اختراع شده است تا این عدم تعادلها را کنترل کنند و با سمپتوم های افسردگی به مقابله برخیزند. سه نوع داروی اصلی ضدافسردگی عبارتند از: (1) داروهای سه حلقه ای (مثل ایمی پرامین)، (2) بازدارنده های مونوآمین اکسیدار (MOIها) (مثل ترانیلسپیرومین) و (3) بازدارنده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها) (مثل پروزاک). داروهای نوع 1 و 2 هم از میزان سروتونین و هم از میزان نوراپی نفرین مغز کم می کنند، ولی SSRIها فقط سروتونین را انتخاب می کنند و اجازه نمی دهند که نورونهای پری سیناپتیک آنها را دوباره جذب کنند. همه این داروها انتقال نوروترانسمیترها بین نورونها را تسهیل می کنند(گنجی، 1392). مطالعات نشان می دهند که افراد افسرده ای که این داروها را دریافت می کنند، در مقایسه با افراد گروه دارونما، حالشان بهتر می شود. حدود 60 تا 65 درصد کسانی که از MAOIها استفاده می کنند، بهبود نشان می دهند. هرچند داروها نسبتاً مفید واقع می شوند، چند نوع عوارض جانبی فیزیکی و روانی مهم نیز دارند. یکی از مزایای SSRIi ها، در مقایسه با داروهای سه حلقه ای و MAOIها، این است که عوارض جانبی آنها کم، و اُوردوز کردن آنها بسیار دشوار است و به همین دلیل پرطرفدارتر از سایر داروهای آنتی دپرسانت هستند. اما SSRIها، مثل فلواُکستین (پروزاک)، دو هفته طول می کشد تا در سمپتوم ها اثرگذار باشند، (تقریباً همزمان با داروهای سه حلقه ای)، و عوارض جانبی مخصوص به خود را دارند، مثل سردرد، اختلال در معده و اختلال در روابط جنسی. همچنین، در مورد اثر SSRIها، مثل پروزاک، در افزایش احتمال خودکشی، بحثهای زیادی در جریان است. فراتحلیلهای جدید نشان داده است که استفاده از SSRIها خطر خودکشی را افزایش می دهد ولی تأثیر SSRIها در درمان افسردگی نیز بسیار زیاد است و باید بین این دو تعادل برقرار شود(گنجی، 1392). به رغم همه جوانب منفی، داروهای ضد افسردگی واقعاً موثرند و در اکثر موارد از شدت سمپتوم ها می کاهند. حدود نیمی از افرادی که آنها را مصرف می کنند به سرعت از شدت سمپتوم هایشان کم می شود. این داروها نه تنها از شدت افسردگی دایم (دیستیمیا)، نیز کمک می کنند. اما، یکی از مشکلات این است که وقتی درمان دارویی متوقف می شود افسردگی معمولاً عود می کند و درمان موثرتر این است که دارودرمانی با نوع دیگری از روان درمانی، مثلاً CBT، ترکیب شود. یک داروی پرطرفدار کربنات لیتیوم است. حدود 80 درصد کسانی که افسردگی دوقطبی دارند و لیتیوم مصرف می کند، از آن بهره می برند و این دارو می تواند هم از سمپتوم های دوره افسردگی و هم از سمپتوم های دوره مانی بکاهد. در مورد اینکه لیتیوم چگونه می تواند از سمپتوم های افسردگی کم کند، اختلاف نظر وجود دارد. اعتقاد اولیه این بود که لیتیوم فعالیت یونهای سدیم و پتاسیم در غشهای نورونها را تثبیت می کند و عدم ثبات این یونهاست که باعث ظهور سمپتوم های اختلال دوقطبی می شود. بعضی محققان عقیده دارند که لیتیوم فعالیت سیناپسی نورونها را طوری تغییر می دهد که به نوروترانسمیترها کمک شود تا به نورونهای گیرنده بچسبند و به این ترتیب، به انتقال نورونی کمک کنند. اخیراً نیز گفته شده است که لیتیوم، با اثرگذاری در ژنها، انتقال نورونی را کنترل و تسهیل می کند. به اکثر کسانی که از لیتیوم استفاده می کنند توصیه می شود که استفاده از آن را همیشه ادامه دهند زیرا توقف استفاده ممکن است باعث بازگشت اختلال شود. علاوه بر آن، اِشکال دیگر لیتیوم این است که تجویز مقدار یا دوز مناسب برای تک تک درمانجویان بسیار دشوار است. لیتیوم یک ماده سمی است و دوز موثر برای بهبود سمپتوم های افسردگی اغلب نزدیک به مرز سمی است. در نتیجه، مقدار زیاد آن ممکن است هالوسینیشن و تشنج به همراه آورد و در موارد نادر، منجر به مرگ شود(گنجی، 1392). تحریک مغزی تحریک مغزی شامل درمان با شوک الکتریکی (شوک درمانی)، تحریک مغناطیسی فرا-جمجمه ای مکرر، تحریک عصب واگ، و تحریک مغزی عمیق است. درمان با شوک الکتریکی (ECT) درمان با شوک الکتریکی یا شوک درمانی در دهه 1930 به عنوان یکی از روش های روان درمانی کشف شد که در طی آن، یک جریان الکتریکی 70 تا 130 ولتی از درون سر بیمار، در حدود نیم ثانیه عبور می کند. از این درمان ابتدا به صورت آزمایشی برای ایجاد تشنجهای مغزی استفاده می شد، ولی بعدها معلوم شد که از سمپتوم های افسردگی نیز می کاهد. امروزه ECT برای کسانی استفاده می شود که از افسردگی شدید رنج می برند و سایر روش های درمانی کارآمد نبوده است. ECT، هرچند ممکن است بهبودهای سریع و موثر ایجاد کند، چند ویژگی بحث برانگیز هم دارد(گنجی، 1392). اولاً، درمان با شوک الکتریکی چند عارضه جانبی دارد که رایجترین آنها از دست دادن حافظه و در نتیجه، ناتوانی در یاد گرفتن موضوعات جدید (فراموشی پیش گستر) و ناتوانی در به خاطر آوردن موضوعاتی است که فرد قبل از درمان یاد گرفته بود (فراموشی پس گستر). این عوارض جانبی ممکن است تا چندین ماه بعد از ECT باقی بمانند(گنجی، 1392). ثانیاً، بسیاری از مردم، از این که یک جریان الکتریکی قوی از سرشان عبور کند می ترسند و در مقابل استفاده از این نوع درمان مقاومت می کنند. در واقع، بسیاری از مردم ماهیت فیزیکی درمان با شوک الکتریکی را روشی برای رام کردن بیماران نافرمانبردار و بستری در بیمارستانها می دانند(گنجی، 1392). ثالثاً، هیچکس دقیقاً نمی داند که ECT چگونه عمل می کند که از شدت سمپتوم های افسردگی کم می شود، اما یکی از عقاید این است که شوک الکتریکی بر میزان نوروترانسمیترهای سروتونین و نوراپی نفرین مغز تاثیر می گذارد. اما این اثر مفید ممکن است کوتاه مدت باشد و حتی به چهار هفته محدود شود؛ میزان بازگشت بیماری نیز بالاست. بعضی محققان عقیده دارند که آثار مفید و کوتاه مدت ECT با آثار هرگونه آسیب دیگر به مغز، تفاوت چندانی ندارد و در هر دو مورد سمپتوم های بلافاصله عبارتند از سرگیجه، سردرد و تهوع، بی تفاوتی هیجانی (کرخت شدن احساسی)، اِنکار، و خلسه مصنوعی، که ممکن است چند هفته ادامه پیدا کنند(گنجی، 1392). به رغم این انتقادها، درمان با شوک الکتریکی هنوز می تواند در درمان افسردگی شدید نقش داشته باشد. آثار مفید و تقریباً بلافاصله آن، در سه مورد می توانند بسیار کارآمد باشند: وقتی سایر درمان ها موفقیت آمیز واقع نمی شوند؛ وقتی افسردگی شدید است؛ و زمانی که فکر خودکشی بسیار جدی است(گنجی، 1392). روش های جدید در تحریک مغزی در سال های اخیر، محققان روی روش های جدیدی برای تحریک مغز، بدون رد کردن جریان الکتریسیته، سرمایه گذاری کرده اند. همه این روش ها نشان داده اند که در گروه های آزمایشی (شامل افراد مبتلا به اختلال افسردگی و اختلالات دوقطبی، که به سایر انواع روان درمانی پاسخ مطلوب نداده اند)، در مقایسه با گروه های دارونما، تاثیر مثبت بیشتری دارند(گنجی، 1392). در تکنیک تحریک مغناطیسی فرا – جمجمه ای مکرر (rTMS)، روان شناسان پالسهای مغناطیسی قوی و متوالی را از بعضی قسمت های مغز عبور می دهند. در درمان افسردگی، این امواج از کورتکس پریفرانتال سمت چپ عبور داده می شوند. در بعضی افراد افسرده، کورتکس پریفرانتال سمت چپ معمولاً فعالیت متابولیک اندکی نشان می دهد. کسانی که rTMS دریافت می کنند عوارض جانبی زیادی را گزارش نمی دهند، و معمولاً سردردهای خفیفی احساس می کنند که با آسپرین از بین می رود. در ECT بیماران مجبورند بیهوش شوند، اما در rTMS می توانند بهوش بمانند. به این ترتیب، خطرات ناشی از بیهوشی سراسری از بین می رود(گنجی، 1392). یک روش جدید دیگر و بسیار امیدوار کننده، تحریک عصب واگ یا VNS است. عصب واگ قسمتی از دستگاه عصبی خود مختار است که اطلاعات را از سر، گردن، حنجره، و شکم به چند منطقه در مغز منتقل می کند، از جمله به هیپوتالاموس و آمیگدالا که در افسردگی نقش فعالی دارند. در تحریک عصب واگ، با یک دستگاه کوچک به عصب واگ شوک الکتریکی وارد می کنند. این دستگاه به پیس میکر قلبی شبیه است و با جراحی زیر پوست بیمار و در قسمت چپ قفسه سینه قرار داده می شود. هنوز دقیقاً معلوم نیست که VNS چگونه باعث از بین رفتن افسردگی می شود، اما عکس برداری و فیلم برداری مغزی نشان می دهند که VNS باعث افزایش فعالیت هیپوتالاموس و آمیگدالا می شود و این افزایش فعالیت ممکن است مثل یک داروی ضدافسردگی عمل کند(گنجی، 1392). جدیدترین روشی که از همه کمتر درباره آن تحقیق شده است، تحریک مغزی عمیق یا DPS نام دارد. در DPS، از طریق عمل جراحی، چند الکترود در چند منطقه خاص مغز کار گذاشته می شود. این الکترودها به دستگاه ایجاد کننده پالس که زیر پوست قرار داده شده است وصل هستند. دستگاه ایجاد کننده پالس مناطقی از مغز را که الکترودها در آنها قرار داده شده اند تحریک می کند. درباره این روش تحقیقات اندکی شده است ولی همه آنها نشان داده اند که DPS در از بین بردن افسردگی های شدید بسیار موثر واقع می شود(گنجی، 1392). روش های جدید برای تحریک مغزی (a)در تحریک مغناطیسی فراجمجمه ای یا rTMS، پالس های مغناطیسی با شدت زیاد روی بعضی اندام های مغز متمرکز می شوند. (b) در تحریک عصب واگ یا VNS، به عصب واگ چند الکترود نصب می شود. واگ قسمتی از سیستم عصبی خودمختار است که اطلاعات را از اندامهای مختلف بدن به مغز می رساند. (c) در تحریک مغزی عمیق یا DBS، الکترودهایی را در اعماق مغز قرار می دهند که به مولد (ژنراتورِ) پالس، که زیر پوست قرار داده شده است، وصل هستند. این ژنراتور مناطق مغزی مورد نظر را تحریک می کند(گنجی، 1392). درمانهای پسیکولوژیک درمان های پسیکولوژیک تلاش می کنند تا نحوه تاثیر متقابلِ افکار، ادراک ها، و رفتارها با خلق افسرده را کشف و تفسیر کنند. این گونه درمان ها را معمولاً یک روان شناس به یک درمانجو یا گروهی از درمانجویان ارایه می دهد(گنجی، 1392). روان کاوی رکن اصلی همه نظریه های روان کاوی درباره افسردگی این است که افسردگی یعنی واکنش در مقابل فقدان یا از دست دادن (مثلاً از دست دادن یکی از بستگان نزدیک) و ممکن است به صورت از دست دادن سمبولیک نشان داده شود که در آن، سایر انواع فقدان ها (مثلاً از دست دادن شغل)، معادل از دست دادن یکی از عزیزان به حساب می آید. نظریه های روان کاوی معتقدند که فرد، با درون ریزی خشم ناشی از این فقدان، به آن واکنش می دهد. این کار باعث می شود که از خودش متنفر شود و در نتیجه، عزت نفسش پایین بیابد. بنابراین، هدف از روان کاوی این است که به فرد کمک کند تا از کشمکشهای سرکوب شده آگاه شود و خشمی را که درون ریزی کرده است بیرون بریزد. برای نیل به این هدف، روان کاوی، به روش های مختلف، به افراد کمک می کند تا به کندوکاو در ریشه های افسردگی خود بپردازند. افراد افسرده باید در کشمکش ها و روابط دشوار خود با افرادی که به آنها دلبستگی دارند، مثل والدین، کندوکاو کنند و درباره مکانیسم های دفاعی که مدتهاست از آنها استفاده می کنند، با روان کاوان صحبت کنند. برای مثال، ممکن است یک روان شناس که رویکرد روانکاوی دارد، با استفاده از تداعی آزاد یا تحلیل رویا، به درمانجو کمک کند تا خاطرات کودکی درباره بعضی فقدان ها را یاد بیاورد (فقدان هایی که احتمالاً به کشمکش های سرکوب شده و سمپتوم های افسردگی منجر شده اند). به این ترتیب، درمان هی سایکودینامیک سعی می کنند ریشه های سمپتوم های افسردگی را بیایند و به درمانجویان کمک کنن تا متوجه شوند که تجربه های کودکی چگونه می توانند در ایجاد سمپتوم ها موثر واقع شون و بر روابط میان فردی کنونی آنها تاثیر بگذارند(گنجی، 1392). در مورد اثربخشی درمان های سایکودینامیک در افسردگی شواهد اندکی وجود دارد. یکی از دلایل این است که عینیت دادن به فرآیندهای درمانی سایکودینامیک (آبجکتیو کردن) و مطالعه آنها به شیوه های کنترل شده بسیار دشوار است. همچنین، روانکاوان، وقتی می خواهند اصول روانکاوی را پیاده کنند، عملاً نشان می دهند که تفسیرهای متفاوتی از این اصول دارند. پژوهشهای انجمن روان شناسی آمریکا نشان داده است که درباره اثربخشی بلند مدت روان درمانی سایکودینامیک در درمان افسردگی، هیچ شاهدی وجود ندارد. هرچند بعضی تحقیقات تازه نشان داده اند که مداخلات سایکودینامیک کوتاه مدت می توانند به اندازه CBT مفید باشند(گنجی، 1392). آموزش مهارت های اجتماعی بعضی روان شناسان معتقدند که افسردگی دو ویژگی خاص دارد: (1) افراد افسرده در مهارت های اجتماعی کلی، و ضروری برای تعاملات کارآمد و موثر، نقص دارند؛ و (2) رفتاری دارند که دیگران (مثلاً اعضای خانواده) آن را آزارنده می یابند. این دو ویژگی باعث می شوند که هم از فراوانی تعاملات اجتماعی افراد افسرده و هم از پاداشهایی که آنها می توانند از تعاملات اجتماعی دریافت کنند کاسته شود. در نتیجه این دو ویژگی، افسردگی افراد افزایش و شدت می یابد. نقص در مهارت های اجتماعی افراد افسرده از عدم اعتماد به نفس در به کارگیری مهارت های اجتماعی شروع می شود و تا نقص در تواناییهایی که نشان دهنده مهارت های اجتماعی هستند ادامه می یابد. از جمله تواناییهایی که نشان دهنده مهارت های اجتماعی هستند می توان موارد زیر را نام برد: تماس چشمی، میمیک یا حرکات صورتِ متناسب با موضوع، و سرعت واکنش در گفتگوها(گنجی، 1392). در واکنش به این نقصها، یک نوع روان درمانی به نام آموزش مهارت های اجتماعی طراحی شده است که معتقد است علت ایجاد افسردگی، تا اندازه ای، ناتوانی در برقراری ارتباط صحیح و معاشرت با مردم است و تقویت مهارت های اجتماعی می تواند به حل بسیاری از سمپتوم های افسردگی کمک کند. این کار می تواند موارد زیر را شامل شود: آموزش مهارت های اعتماد به نفس (جرأت و قاطعیت)، مهارت های تعاملات کلامی، مهارت های گفتگو با جنس مخالف، و مهارت های مصاحبه شغلی. می توان این مهارت را به روش های زیر آموزش داد: یادگیری مشاهده ای، تمرین های پیش از عمل، ایفای نقش، و تکالیف خانگی در خارج از محیط روان درمانی(گنجی، 1392). یکی از درمان های افسردگی براساس آموزش مهارت های اجتماعی را، هر سن و همکارانش اختراع کردند که در سال 1980 انجام شد. این برنامه 12 هفته طول کشید و هر هفته یک جلسه یک ساعته برگزار می شد. جلسات، به ترتیب، با تمرکز روی مهارت های لازم برای تعامل با خانواده، دوستان، همکاران، و غریبه ها آغاز شدند. ویژگی های اصلی برنامه عبارت بودند از: (1) تکالیف ایفای نقش، فیدبک، یادگیری مشاهده ای، و تقویت مثبت برای رفتارهای صحیح، و (2) توجه به جزئیات خاص تعاملات اجتماعی، مثل لبخندها، ایما و اشاره، و استفاده از تماس چشمی. در نتیجه این برنامه، درمانجویان، نه تنها در مهارت های اجتماعی خود با بهبود روبرو شدند، در سمپتوم های افسردگی نیز کاهش نشان دادند که تا 6 ماه بعد از پایان برنامه هنوز ادامه داشت. مطالعات مربوط به اثربخشی آموزش مهارت های اجتماعی نشان داده است که این گونه برنامه ها بهبود مهارت های اجتماعی و کاهش سمپتوم های افسردگی را به همراه می آورند. همچنین، آنها نشان می دهند که آموزش مهارت های اجتماعی به اندازه سایر درمان های افسردگی موثر است(گنجی، 1392). رفتار درمانی نظریه های رفتارگرا روی شناسایی رفتارهای افسرده کننده و بعد، تغییر دادن آنها تمرکز می کنند. مثلاً، منزوی بودن و اجتناب کردن از فعالیت های روزمره می تواند به افکار و احساسات افسرده کننده منجر شود یا به حفظ آنها کمک کند. تغییر دادن این رفتارهای افسرده کننده می تواند به افزایش فرصت هایی برای دریافت تقویت مثبت منجر شود. طبق نظریه های رفتارگرا، افسردگی ممکن است در اثر فقدان (مثلاً، از دست دادن عزیزان) به وجود آید، و این رویداد باعث شود که یکی از منابع مهم پاداش و تقویت از بین برود. در نتیجه، فرد در دور باطلی قرار گیرد که در آن کمبود پاداش باعث ایجاد سمپتوم های افسردگی می شود. در عوض، حالتهای افسرده فرد پیامدهای اجتماعی آزاردهنده (تنبیه کننده ها یا محرک های تنبیه کننده) به همراه می آورد، از جمله واکنش های اجتماعی منفی از سوی دوستان و خانواده. این نگرش باعث ظهور روان درمانی فعال سازی رفتاری برای افسردگی شده است. در این برنامه ها، از فعالیتهایی که درمانجو احتمالاً از آنها لذت خواهد برد، یا از فعالیتهایی که به آنها نیاز دارد تا زندگی عادی و راضی کننده داشته باشد، یک فهرست تهیه می شود. بعد از تهیه فهرست، درمانجو می پذیرد که از آسانترین آنها آغاز کند و به شیوه ای منظم همه را انجام دهد. با این کار، تماس فرد با پاداشهایی که به طور طبیعی در فعالیتهای انتخاب شده روی می دهند، دوباره برقرار می شود و به نوبه خود، غلبه بر افسردگی را به همراه می آورد. اولین برنامه های فعال سازی رفتاری سعی می کردند، با نظارت روزانه بر رویدادهای خوشایند/ناخوشایند و استفاده از مداخله های رفتاری به این اهداف دست یابند(گنجی، 1392). مطالعات نشان داده اند که بعد از مداخله های رفتاری، تغییرات شناختی (فکری) نیز به وجود می آید و این تغییرات می توانند به اندازه تغییرات شناختی حاصل از مداخله های شناختی مهم باشند. یعنی، با رفتار درمانی هایی که عناصر شناختی نیز دارند می توان از افکار و باورهای منفی افراد افسرده درباره خودشان کاست. مواد جدید اضافه شده به روان درمانی فعال سازی رفتاری عبارتند از خود-ناظری بر تجربه های خوشایند/ناخوشایند و شناسایی اهداف رفتاری در زمینه های عمده زندگی (مثلاً روابط و تحصیلات) که می توانند هدف رشد و تقویت قرار گیرند(گنجی، 1392). مطالعات نشان می دهند که انواع مختلف روان درمانی فعال سازی رفتاری، در کاهش سمپتوم های افسردگی، حداقل به اندازه روان درمانی حمایتگر و در پیشگیری از بازگشت افسردگی بعد از 24 ماه، به اندازه CBT اثربخشی دارند(گنجی، 1392). شناخت درمانی همانطور که قبلاً گفتیم، افکار و باورهای غیرمنطقی می توانند در تداوم سمپتوم های افسردگی نقش داشته باشند. طبق نظریه شناختی بک در مورد افسردگی، افکار و باورهای غلط و غیرمنطقی نوعی "عینک" یا عدسی منفی به وجود می آورند و افراد افسرده از داخل آن به خود، دنیا، و آینده نگاه می کنند و به این ترتیب، افسردگی ادامه می یابد. بک، بر اساس این نظریه، یکی از موفقترین و پرطرفدارترین روش های درمان افسردگی را ابداع کرد که چند نام به خود گرفته است، از جمله: روان درمانی شناختی یا شناخت درمانی، بازآموزی شناختی یا بازسازی شناختی. این روش سه هدف دارد: (1) کمک به افراد افسرده برای شناسایی باورها و افکار منفی، (2) به چالش کشیدن افکار منفی، غیر منطقی و مختل کننده، و (3) جایگزینی باورهای منفی با باورهایی منطقی تر و سازگارانه تر. برای مثال، افراد افسرده معمولاً باورها و سبک های اسنادی دارند که نوعی «تعمیم افراطی» است. آنها به عدم موفقیتهای خود (مثلاً، مردودی در امتحان رانندگی) با جملاتی مثل «در هیچ کاری موفق نمی شوم» یا «دنیا علیه من است» ( "ما که شانس نداریم")، واکنش نشان می دهند. درمانگری که رویکرد شناختی دارد تلاش می کند تا باورهای افراطی را شناسایی کند و نشان دهد که آنها غیرمنطقی هستند. او این کار را، در صورت امکان، با استفاده از تجربه های خود فرد انجام می دهد. علاوه بر آن، از درمانجویان خواسته می شود که بر افکار خودکار منفی، که باعث پیدایش باورهای منفی و سمپتوم های افسردگی می شوند، نظارت کنند. فلسفه کلی شناخت درمانی برای افراد افسرده، اصلاح سوگیری آنها در پردازش اطلاعات است. در بعضی موارد، از آموزش اسنادِ دوباره، می توان کمک گرفت. در آموزش اِسناد دوباره، به درمانجویان کمک می شود تا به جای تفسیر مشکلات خود به شیوه های منفی، کلی، و ثابت، که معمولاً در افراد افسرده دیده می شود، آنها را به شیوه های امیدوارانه تر و سازنده تر تفسیر کنند(گنجی، 1392). مطالعات نشان داده اند که در درمان سمپتوم های افسردگی، شناخت درمانی به اندازه دارودرمانی موثر است، و بعضی مطالعات نشان داده است که شناخت درمانی، پس از یک سال پیگیری از دارودرمانی بهتر است. شلتون و همکارانش، در سال 2005، یک گروه آزمایشی شناخت درمانی را با یک گروه آزمایشی دارودرمانی (پاروکستین) و گروه کنترل دارونما مقایسه کردند. آنها، بعد از 8 هفته، متوجه شدند که در 43 درصد اعضای گروه شناخت درمانی، در 50 درصد اعضای گروه دارودرمانی، و فقط 25 درصد اعضای گروه دارونما، بهبود به وجود آمده است (این بهبود تا 16 هفته هفته پایدار ماند). همچنین، به نظر می رسد که اگر شناخت درمانی به همراه روش هایی برای پیشگیری از بازگشت افسردگی باشد، آثار بلند مدت تری خواهد داشت، اما ظاهراً ترکیبی از شناخت درمانی با دارودرمانی، از تک تک این دو نوع درمان موثرتر است. شناخت درمانی همراه با دارودرمانی در بهبود افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نیز موثر است و این گونه درمان، به درمانجو، در پایبندی به دارو، نظارت بر خُلق، پیش بینی عوامل استرس زا، افزایش کیفیت عملکرد در روابط میان فردی، و حل مساله کمک می کند(گنجی، 1392). تردیدی وجود ندارد که شناخت درمانی برای درمان افسردگی موفقیت آمیز است، با این حال درباره چگونگی و میزان اثربخشی آن هنوز بحث و اختلاف نظر وجود دارد. همانطور که قبلاً گفتیم، رفتار درمانی نیز مثل شناخت درمانی ممکن است به تغییرات شناختی منجر شود. در شناخت درمانی هم از بعضی عناصر بازسازی شناختی و هم از بعضی عناصر تمرین های رفتاری استفاده می شود. هدف از بازسازی شناختی تغییر دادن مستقیم شناخت ها (افکار، باورها، و ارزش های ذهنی)، و هدف از تمرین های رفتاری ایجاد شناختهای جدید است. بنابراین، بازسازی شناختی یک عنصر کاملاً ضروری است. همچنین، شواهد نشان می دهند که شناخت درمانی علاوه بر تغییر شناختهای منفی، به بهبود فرایندهای بیولوژیک غیرعادی نیز کمک می کند؛ پدیده ای که این سئوال را به همراه می آور: آیا شناخت درمانی، از طریق تغییر فرایندهای شناختی یا بیولوژیک وارد عمل می شود؟ صرف نظر از چگونگی تاثیرگذاری، آنچه مسلم به نظر می رسد این است که شناخت درمانی کارآمد است و طبق یافته های مطالعات جدید، شناخت درمانی نه تنها از دخالت شناختهای منفی در افسردگی می کاهد، بلکه بهتر از سایر درمان ها به تفکیک شناختهای منفی از سمپتوم های افسردگی کمک می کند(گنجی، 1392). شناخت درمانی مبتنی بر مایندفولنس (MBCT) در درمان افسردگی، یکی از سئوالات مهم این است که پس از بهبود یا درمان کامل آن، چگونه می توان بازگشت احتمالی را پیش بینی کرد و آن را از بین برد. در مورد افسردگی عمده، به نظر می رسد که بعد از هر دوره، احتمال وقوع یک دوره دیگر بیشتر می شود، و معنای آن این است که محرک های بیرونی کمتر از گذشته می توانند افسردگی ایجاد کنند، یعنی، برای ابتلا به افسردگی، محرک های بیرونی (مثل رویدادهای استرس زای زندگی) زیاد ضرورت نخواهند داشت. به نظر می رسد که علت افزایش احتمال بازگشت افسردگی در افراد بهبود یافته این است که دوره های خُلقی منفی (ملا، غم، اضطراب، تهییج، بی قراری)، باعث فعال شدن الگوهای تفکر منفی یا افسرده زا می شوند، مثل انتقاد از خود (خود-ایرادگیری) و نومیدی. یعنی، به محض آنکه فرد بهبود می یابد، دوباره شروع به احساس افسردگی می کند و این احساس باعث فعال شدن دوباره تفکر منفی می شود که فرد را در یک دور باطل یا گردابی از دوره های مکرر (اپیزودهای افسردگی متناوب) فرو می برد(گنجی، 1392). شناخت درمانی مبتنی بر مایندفولنس (MBCT) برای این طراحی شده است که رابطه دوره های خُلق منفی و آغاز تفکر منفی را از بین ببرد. این نوع درمان به درمانجویان کمک می کند تا روی نقاط منفی رویدادها تمرکز نکنند، از افکار منفی خود آگاه باشند و آنها را صرفاً رویدادهایی سابجکتیو (برداشتی شخصی – خصوصی از واقعیت) بدانند نه بازتابِ دقیق واقعیت. MBCT بر ادغام جنبه هایی از CBT و عناصری از برنامه های کاهش استرس مبتنی بر مایندفولنس استوار است. برنامه های کاهش استرس مبتنی بر مایندفولنس نیز عناصری از مدیتیشن را به کار می برند تا به فرد یاد دهند که چگونه، با استفاده از حواس پنجگانه خود، از آنچه در ذهنش می گذرد آگاه شود. به درمانجو آموزش داده می شود که از افکار، عواطف (احساسات روحی)، و تجربه های جسمی خود آگاه شود، آنها را به گونه ای متفاوت تفسیر کند، و افکار و احساسات خود را رویدادهای گذرایی که برای لحظه ای وارد ذهن می شوند و لحظه ای بعد از آن بیرون می روند، در نظر بگیرد و خود را تسلیم آنها نکند(گنجی، 1392). همچنین MBCT مهارت هایی را آموزش می دهد که به کمک آنها افراد می توانند از افکار، باورها، و ارزشهای اشتباه و غیرمنطقی خود درباره افسردگی، که به طور دایم و مکرر روی می دهند دست بکشند. مطالعات نشان می دهند که MBCT می تواند، تا حد زیادی، از احتمال وقوع دوره های بعدی افسردگی بکاهد. در یک تحقیق معلوم شده است که MBCT بازگشت 78 درصدی را به 36 درصد کاهش داده است و در شرکت کنندگانی که حداقل چهار دوره افسردگی داشتند، تنها 38 درصد آنهایی که MBCT دریافت کردند دوباره به مود افسردگی دچار شدند، در حالی که در 100 درصد کسانی که درمان های معمولی دریافت کرده بودند، دوره های بعدی افسردگی مشاهده شده است. این یافته ها نشان می دهند، آموزش افرادی که قبلاً افسرده بودند، برای اینکه به افکار و احساسات مربوط به افسردگی زیاد اهمیت ندهند و آنها را در مرکز توجه خود قرار دهند، باعث می شود که روان درمانی سودمند باشد(گنجی، 1392). مروری بر پژوهش های انجام شده در داخل و خارج کشور فلاح زاده و همکاران (1393) در پژوهش خود به مقایسه میزان افسردگی در زنان شاغل و خانه دار پرداختند نتایج پژوهش آنها نشان داد که بین میزان افسردگی زنان شاغل و خانه دار تفاوت معنادار وجود ندارد. نتایج پژوهش قاسمی و همکاران (1392) نشان داد که زنان روستایی از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روان پایین تری نسبت به زنان روستایی برخوردارند. یافته های پژوهش کشفی و همکاران (1389) نشان داد که بین وضعیت تاهل، سن، درآمد و افسردگی رابطه معنادار وجود دارد. نتایج پژوهش طلایی و همکاران (1384) نشان داد که میانگین شدت افسردگی زنان روستایی در مقایسه با مردان بیشتر بود( 05/0p<). احمد زاده و همکاران (1385) به بررسی نقش عوامل اجتماعی و اقتصادی در شیوع افسردگی به این نتیجه دست یافتند که برخی از این عوامل مانند اشتغال، تحصیلات و سطح درآمد در شیوع افسردگی نقش مهمی دارند. نتایج پژوهش های آقا پور و محمدی (1388) نشان داد که بین میزان افسردگی زنان خانه دار نسبت به زنان شاغل تفاوت معنادار وجود دارد. محسنی تبریزی و سیدان (1383) در پژوهش خود به این نتیجه دست یافتند که بیماری روانی افسردگی در زنان از عوامل متعددی تاثیر می پذیرد و فشار روانی در زنان دارای منشا اجتماعی است و با ساختارها و نظام اجتماعی ارتباط وسیع و تنگاتنگ دارد. دست یابی نابرابر زنان به منابع ارزشمند در خانواده، تقسیم جنسیتی کار و نوع روابط قدرت در خانواده همراه با وضعیت اجتماعی/اقتصادی و متغیرهای مربوط به پیشینه زنان در ایجاد فشارهای روانی آنها نقش مهمی دازد. فرآیند جامعه پذیری زنان براساس صفات منتسب به نقش های جنسیتی زنانه مانند داشتن فشار روانی و فقدان خود اثربخشی در زنان، آنان را برای ابتلا به بیماری های روانی به ویژه افسردگی مستعدتر می سازد. یافته های پژوهش های و ( ایوار الستد، 2002 ؛ ویلکینسن ،1986، 1990، 1992؛ به نقل از محسنی تبریزی و سیدان ،1383) نشان داد که بین میزان سلامت روانی زنان با نابرابریهای اجتماعی در بین زنان ارتباط وجود دارد. منابع فارسی: احمد زاده، غلامحسین؛ صادقی زاده، عاطفه، امانت، سیامک؛ عمرانی فرد، ویکتوریا؛ افشار، حمید. (1385). شیوع افسردگی در زنان باردار و ارتباط آن با بعضی از عوامل اقتصادی-اجتماعی. مجله پزشکی هرموزگان، سال دهم، شماره چهارم: 334-329. آزاد، حسین. (1389). آسیب شناسی روانی. جلد اول، تهران: انتشارات بعثت. ازخوش، منوچهر. (1387). کاربرد آزمون‌های روانی و تشخیص بالینی، چاپ سوم. تهران: روان. آقا پور، مهدی؛ و محمدی، اکبر. (1388). مقایسه افسردگی پس از زایمان زنان شاغل و خاندار و رابطه آن با حمایت اجتماعی و سازگاری زناشویی. زن و مطالعات خانواده، سال اول، شماره چهارم: 32-9. پور افکاری، نصرت اله. (1383). طبقه بندی اختلالات روانی DSM-IV. چاپ اول. جلیلی، احمد. (1390). افزایش آمار اختلال روانی در زنان روستایی. سلامت، شماره 366: 2 دادستان، پریرخ.(1392). روان شناسی مرضی تحولی: از کودکی تا بزرگسالی.چاپ چهاردهم، تهران: انتشارات سمت. روزنهان، دیوید و سلیگمن، مارتین ای. (1930). آسیب شناسی روانی. ترجمه یحیی سید محمدی (1390). جلد دوم، چاپ دوازدهم، تهران: ارسباران. ساراسون، ایروین جی و ساراسون، باربارا آر. (1983). روان شناسی مرضی: براساس DSM – III . ترجمه بهمن نجاریان، محمد علی اصغری مقدم، محسن دهقانی (1383). چاپ ششم، تهران: رشد. شاملو، سعید. (1383). آسیب شناسی روانی. چاپ هشتم، تهران: رشد. صالحی خواه، علی. (1374). افسردگی از دیدگاه اسلام و علم روز. تهران: انتشارات حسین فهمیده. طبایی، سکینه. (1387). افسردگی و شیوه های درمانی. بانک ملی ایران، شماره 150: 47-46. طلایی، علی؛ فیاضی بردبار، محمدرضا؛ ثمری، علی اکبر؛ ارشدی، حمیدرضا؛ سالاری، الهام وسادات فرقانی. (1392).آیا در بیمارانی که با شکایت اصلی افسردگی مراجعه می کنند الگوی علائم با توجه به فصل متفاوت است؟فصلنامه اصول بهداشت روانی، سال هفتم، شماره 25 و 26:39-35. فلاح زاده، حسین؛ غفاری کیا، مریم؛ کیقبادی، نعیمه و سعادتی، حسن .(1393). مقایسه میزان افسردگی، اضطراب و استرس در زنان شاغل و خانه دار در شهر شیراز در سال 91. طلوع بهداشت، سال سیزدهم، شماره اول: 123-115. قاسمی، سید رامین؛ رجبی گیلان، نادر؛ و رشادت، سهیلا. (1392). سنجش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در زنان مناطق روستایی کرمانشاه و برخی از عوامل مرتبط با آن. کشفی، سید منصور؛ جیحونی، علی خانی؛ و فرهادی، سیامک. (1389). بررسی رابطه بین عوامل اجتماعی و جمعیتی و میزان شیوع در بین سالمندان بالای 60 سال در نراکز سالمندان تحت پوشش مرکز بهزیستی شهر شیراز. مجله پزشکی هرموزگان، سال چهارم: 325-319. گنجی، مهدی. (1392). آسیب شناسی روانی بر اساس DSM –5 . ترجمه، مهدی گنجی.جلد دوم، چاپ دوم، تهران:انتشارات نشر ساوالان. لطف آبادی، حسین. (1384). روان شناسی رشد (2). تهران: سمت. محسنی تبریزی، علیرضا و سیدان، فریبا. (1383). منشا اجتماعی بیماری افسردگی زنان. پژوهش زنان، دوره 2، شماره2: 102-89. مهریار، امیر هوشنگ. (1382). افسردگی، برداشت ها و درمان شناختی، تهران: رشد. منابع انگلیسی: Akiskal, H.(2001). Mood disorder. In: Kaplan HI.; Sadock BJ. Comprehensive text book of psychiatry:From Williams &Wilkins. Baltimore: USA, 7th ed. Vol 1, 1284-431, 2001. Beck, A. T, (1967). Depression: Causes and treatment, Philadelphia, University of Pennsylvania Press. Davison, G. C, Kring, A M, & Neal, J. M (2004). Abnormal psychology, (9th edition). New York, John Wiley & Sons Inc. Kessler, R. C., Chiu, W.T., Demler, O., et al.(2005). Prevalence, severity and morbidity of 12-month DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun; 62(6): 617-27. Patel, V. (2001), Depression in developing countries: Lessons from Zimbabwe. Br Med.J. Feb; 322(7284): 482-4. Sadock B, Sadock V.(2007). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry-behavioral sciences/clinical psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins: 857-69. Scogin, F., Beutler, L., Corbishley, A., & Hamblin, D.(2006). Reliability and validity of the short form beck depression inventory with older adults, Journal of Clinical Psychology, 44 (6), 853 – 857. Stewart, D.E., Rondon, M., Damiani, G., & et al.(2001). International psychosocial and systemic issues in women mental health. Arch Women Mental Health.; 4: 13-17. Veisi, H., & Badsar, M. (2005). Effective factor on women social role in rural actions: case study of Kurdistan Province. Roosta-va-Towse'eh 8(4): 19-42.