دانلود نمونه مصاحبه بالینی تکمیل شده (نمونه دوم) (docx) 8 صفحه
دسته بندی : تحقیق
نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
تعداد صفحات: 8 صفحه
قسمتی از متن Word (.docx) :
نمونه شرح حال روانشناسی (نمونه مصاحبه بالینی تکمیل شده - یک نمونه مصاحبه روانشناسی)نمونه دوم
فرم شرح حال بیمار روانی « Medicen History Sheet »
1- اطلاعات مربوط به هویت بیمار:
نام: ؟؟؟ نام خانوادگی: ؟؟؟؟؟
نام پدر: ؟؟؟؟؟ محل تولد:؟؟؟؟؟؟؟؟
سن: 46 تاریخ تولد: ؟؟؟؟؟؟
میزان تحصیلات: دیپلم وضعیت تأهل: متأهل
مذهب: شیعه منبع ارجاع: همسر بیمار
تعداد مراجعات قبلی: دو بار، سال 71، 81
2- شکایت عمده (اصلی) / علت مراجعه (cc):
- همسرم می گوید پرخاشگری می کنی.
3- تاریخچه بیماری فعلی (HPI):
بیمار خانم 46 ساله ای که با تشدید علایم از 4 روز قبل و استرسور خاص مراجعه نموده است. علایم به صورت کاهش خواب، کاهش اشتها، پرخاشگری کلامی، خنده های بدون دلیل با صدای بلند بوده است. همچنین بیمار نسبت به اطرافیان بدبین بوده و به خانواده می گفته شما دشمن من هستید و نیز به پسرش می گفته که تو با دوستانت روابط نا مشروع داری و به همسرش گفته تو می خواهی زن بگیری و تو با زنهای دیگر رابطه داری، طی این مدت 2 نوبت بدون دلیل مشخص از منزل خارج شده است که توسط نیروی انتظامی برگردانده شده است. طی این چند روز تمایل به آهنگ های شاد داشته است و ولخرجی می کرده است و همچنین پرحرف بوده است، که این چند روز ارتباط با اطرافیان کاهش داشته است و افت واکنش به
صورت عدم انجام امور منزل داشته است. شرح حالی از علایم کاهش خلق را نمی دهد. مواظبت از خود مختل بوده است. در این مدت با صدای بلند در منزل اذان می گفته و افزایش اعمال مذهبی داشته است. طبق گفته همسر بیمار از خودکشی صحبتی به میان نیاورده و خودزنی نیز نداشته است. بی قرار بوده و در منزل و شب راه رفته است. هذیان بزرگ منشی نداشته است. شرح حالی از توهم بینایی یا شنوایی نمی -دهد. بیمار از 6 ماه قبل دارویش را حذف نمی کند.
شروع مشکلات بیمار از سال 67 بوده است. همسر بیمار اطلاعی از علایم ندارد و از سال 71 شاهد مشکلات وی بوده است که 2 ماه پس از تولد فرزند اول بوده و علایم در ابتدا به صورت پرخاشگری لفظی و فیزیکی، کاهش خواب و اشتها، بی قراری، بدبینی، افزایش اعمال مذهبی بوده که در بیمارستان گلستان بستری شده که با بهبودی نسبی مرخص شده ولی پس از یک هفته، بعد از ترخیص، دارو را قطع کرده و مجدداً به صورت فوق علامت دار شده است و از همان روز تاکنون مکرراً علامت دار شده و پس از بستری دارویش را قطع کرده و مجدداً علامت دار شده است. همراه بیمار ذکر می کند که در این سال ها در برخی حملات علایم خلق بالا داشته است و در برخی بستری ها علایم خلق پایین داشته است که آخرین نوبت بستری در سال 81 بوده که علایم دوره اخیر بیماری را داشته است ولی علایم خلق پایین را داشته است.
4- اختلالات روانپزشکی و طبی قبلی:
به جز بیماری فعلی اش هیچ گونه سابقه بیماری طبی نداشته است.
5- تاریخچه شخصی بیمار (PH):
تولد و شیرخوارگی: بیمار فرزند آخر خانواده حاصل NVD است. مشکل خاصی در پری ناتال نداشته است.
کودکی: در کودکی با همسالان خود بازی می کرده است و در دوران دبستان دانش آموز متوسطی بوده است.
نوجوانی: در دوران راهنمایی و نوجوانی نیز با دوستان و همسالان معاشرت داشته و در درس ریاضی ضعیف بوده و تجدید می شده است. در دوران دبیرستان در رشته اقتصاد تحصیل کرده و تا دیپلم دانش آموز نسبتاً خوبی بوده و در این سن با اقوام و دوستان معاشرت داشته و در روابطش با والدین و برادرهایش خوب بوده است.
بزرگسالی: در سال 68 اولین ازدواجش بوده که به دلیل عدم تفاهم با همسرش پس از حدود یک سال از وی جدا شده است و در سال 70 در بیمارستان مشغول به کار شده به عنوان کمک بهیار که به گفته بیمار مشکل خاصی با همکاران نداشته است و از سال 83 دیگر سر کار نمی رود. در همان سال 70 با همسر دومش ازدواج کرده که با وی تفاهم نسبی داشته و گهگاه مشاجرات لفظی نیز داشته اند. پس از ازدواج دوم، همسرش رضایت به معاشرت با خانواده بیمار نداده است و در مجموع با تمام اقوام به دلیل بیماری همسرش قطع ارتباط نموده است. در سال 71 فرزند اول (پسر) بیمار متولد شده است و فرزند دوم (پسر) سال 75 و فرزند سوم (دختر) سال 87. فرزند سوم بیمار ناخواسته بوده، تولد فرزندان همگی NVD بوده و هیچ یک مشکل خاصی ندارند. پسرها محصل هستند. همسر بیمار نیز مشکل خاصی ندارد.
6- تاریخچه خانوادگی (FH):
پدر و مادر بیمار نسبت فامیلی ندارند. پدر بیمار در اثر بیماری کبد فوت شده است و ظاهراً مشکلات روانپزشکی داشته است (مثلاً می گفته که دیگران به من سنگ پرتاب می کنند و بدبین بوده است و اطلاعات بیشتری ندارد)، اعتیاد نداشته است. مادر بیمار مشکل اعصاب و روان نداشته است. بیمار 7 برادر دارد و خواهر ندارد. برادر کوچکتر بیمار مشکل اعصاب و روان دارد (بی قراری، خیره شدن به دیگران، عدم ارتباط با دیگران و گوشه گیری) ولی تحت درمان دارویی است. سایر برادرهای بیمار مشکل اعصاب و روان و اعتیاد ندارند.
7- درمان دارویی / داروهای در حال مصرف:
کلونازپام، پرفنازین، والپرووات.
عوارض دارویی ندارد.
8- معاینه وضعیت روانی:
ظاهر کلی: سر و وضع بیمار نامرتب و ژولیده است. قیافه اش متناسب با سنش است. کندی روانی- حرکتی دارد. چهره غمگین و درمانده ای دارد. خسته به نظر می رسد.
رفتار حرکتی: بسیار کند است. تماس چشمی برقرار می کند. بی حال است. هیچ گونه حالت اضطراب و سراسیمگی در او مشاهده نمی شود.
نگرش در حین مصاحبه: بیمار به خوبی همکاری می کند و به تمام سؤالات به طور کامل پاسخ می دهد.
خلق: خلق پایینی دارد. بسیار غمگین است. برای پسرش اظهار دلتنگی زیاد می کند. گریه نمی کند. افکار خودکشی ندارد.
عاطفه: عاطفه متناسب با خلق است. بسیار پایین و منفی است. اصلاً نمی خندد.
تکلم: کندی روانی- حرکتی دارد و به همین دلیل خیلی آرام صحبت می کند. انگار به زور حرف می زند. تن صدایش پایین است و با بی حوصلگی حرف می زند.
اختلالات ادراکی: شرح حالی از توهم بینایی یا شنوایی نمی دهد.
محتوای تفکر: بیمار نسبت به اطرافیان بدبین بوده و به خانواده می گفته شما دشمن من هستید و نیز به پسرش می گفته که تو با دوستانت روابط نامشروع داری و به همسرش گفته که تو می خواهی زن بگیری و تو با زن های دیگر رابطه داری. طبق گفته همسر بیمار از خودکشی صحبتی به میان نیاورده و هذیان بزرگ منشی نداشته است.
فرآیند تفکر: طبیعی است.
فرم تفکر: طبیعی است.
نظام حسی: سطح هوشیاری نسبتاً طبیعی است و بیمار وقوف به زمان، مکان و شخص دارد.
حافظه: حافطه نسبتاً خوب است.
تمرکز و محاسبه: تمرکز طبیعی است ولی اطلاعی از محاسبه اش به علت مصرف دارو نتوانستیم بدست آوریم.
اطلاعات و هوش: هوش متناسب است. معلومات خوب است. تحصیلاتش دیپلم است.
قضاوت: قضاوت تقریباً طبیعی است.
سطح بینش: بیمار نسبت به بیماری خود بینش ندارد و می گوید که همسرم می گوید پرخاشگری می کنی.