تحقیق بررسی عوامل مرتبط با کسورات بیمه خدمات درماني در بیمارستان های دولتی (docx) 79 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 79 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

85090015113000چکیده1 فصل اول: کلیات تحقیق 824230133984001-1)مقدمه3 824230147320001-2)بیان مساله4 824230160019001-3)ضرورت و اهمیت تحقیق5 824230166369001-4)اهداف تحقیق7 819150163194001-5)فرضیه ی تحقیق7 819785163830001-6)سئوال تحقیق7 850900165734001-7)تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرهای تحقیق8 850900161289001-8)قلمرو تحقیق8 فصل دوم: ادبیات و پیشینه تحقیق 792480159674002-1)بخش اول: ادبیات تحقیق10 793115139065002-1-1)مقدمه11 792481122497002-1-2)تقسیم بندی انواع بیمه ها12 792480111529002-1-3)اصول حاکم بر قراردادهای بیمه13 792480128270002-1-4)پوشش همگانی خدمات سلامتی15 820189161405002-1-5)بیمه پایه17 850900134620002-1-6)اصل 29 قانون اساسی کشور17 820189160713002-1-7)قانون بیمه همگانی خدمات درمانی18 820189150668002-1-8)خدمات سازمان تامین اجتماعی20 858982145242002-1-9)قانون همکاری با کمیته امداد امام خمینی21 820189161983002-1-10)ماده 22 قانون بودجه سال 1388 کل کشور21 820190139296002-1-11)طرح خودگردانی بیمارستان ها21 842356152227002-1-12)بیمارستان22 858982157884002-1-13)سیستم اطلاعات بیمارستانی23 819785135890002-1-14)وزارت رفاه و تامین اجنماعی25 842356152458002-1-15)بیمه ارتش و نیروهای مسلح26 819843136179002-1-16)تورم و بیمه27 820190130868002-1-17)ناظرین بیمارستانی28 820190141605002-1-18)واحد نظارت بر اسناد و پیگیری درآمدهای بیمارستان28 820190141720002-1-19)کسورات29 858982152920002-1-20)تخلفات پژشکی30 864524147493002-1-21)ارزشیابی بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی30 بخش دوم: پیشینه تحقیق31 فصل سوم: روش اجرای تحقیق 861695142240003-1)مقدمه38 895350166370003-2)نوع و روش تحقیق38 897775161001003-3)جامعه و نمونه آماری39 881149150033003-4)روش و ابزار گردآوری داده ها40 897775150264003-5)تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار گردآوری اطلاعات40 903316150380003-6)روش تجزیه و تحلیل داده ها41 فصل چهارم: تجزیه و تحلیل اطلاعات 871855159384004-1)مقدمه43 836816169718004-2)آزمون واریانس به تفکیک در بیمارستان های مورد تحقیق47 870066136583004-4)آزمون تحلیل واریانس برای فرضیه های تحقیق57 فصل پنجم: نتیجه گیری و پیشنهادات 835025160020005-1)نتایج آزمون فرضیه62 836816143221005-3)یافته های تحقیق63 869951157480005-4)پیشنهادات تحقیق64 840105142875005-5)محدودیت های تحقیق67 84010515684500منابع و مواخذ68 40195533274000فهرست جداول و نمودارهاصفحه جداول 581891138719003-1)جامعه و نمونه مورد نظر39 581891175260004-1) توزیع فراوانی کسورات به تفکیک و نوع خدمت44 581892158750004-2)توزیع فراوانی کسورات متغیرها به تفکیک علت و بیمارستان45 581891153324004-3) کسورات اعمال شده در بیمارستان های مورد تحقیق46 581892153439004-4) جدول آزمون واریانس برای تمام بیمارستان ها47 581891152920004-5) آزمون دانکن برای تمام بیمارستان ها48 581891164119004-6) تحلیل واریانس بیمارستان امام خمینی49 581892169776004-7) آزمون دانکن بیمارستان امام خمینی50 509847169891004-8) تحلیل واریانس بیمارستان بوعلی51 581892142298004-9) آزمون دانکن بیمارستان بوعلی52 581891169660004-10) تحلیل واریانس بیمارستان علوی53 659477130983004-11) آزمون دانکن بیمارستان علوی54 620685137102004-12) تحلیل واریانس بیمارستان فاطمی55 659476170469004-13) آزمون دانکن بیمارستان فاطمی56 620684200083004-14)جدول تحلیل واریانس متغیرهای تحقیق57 620684174279004-15)آزمون دانکن تک عامله متغیر دارو58 581891187267004-16) آزمون دانکن تک عامله متغیر آزمایش58 581891155921004-17) آزمون دانکن تک عامله متغیر مشاوره59 581891179936004-18) آزمون دانکن تک عامله متغیر رادیولوژی59 581891187383004-19) آزمون دانکن تک عامله متغیرشرح عمل60 581891189288004-20) آزمون دانکن تک عامله متغیر بیهوشی60 چکیده امروزه مراكز بهداشتي ودرماني بالاخص بيمارستان ها بخش عمده اي ازمنابع تخصيص يافته به فصل بهداشت ودرمان را به خود اختصاص داده اند. بنابراین كنترل اين منابع به منظور استفاده صحيح و كارآمد و جلوگيري از هدر رفتن آنها از وظايف مهم مديريت به شمارميرود. بیمارستان ها از مهمترین مراکز ارایه دهنده خدمات درمانی هستند . بنابراین بررسی چگونگی استفاده ازامکانات ومنابع موجود در این بخش ومیزان کارایی آنها دارای اهمیت بسزایی است. تحقيق حاضر با هدف شناخت علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ی بیماران بستری بیمارستان های دولتی اردبیل صورت گرفته است . این تحقیق از نوع توصیفی و از شاخه مطالعات میدانی است . جامعه آماری پژوهش را پرونده های کسور خورده بیماران بستری در چهار بیمارستان دولتی شهرستان اردبیل (امام خمینی، علوی، فاطمی و بوعلی) که به تعداد 11889 پرونده را شامل شده، تشکیل می دهند. حجم نمونه به تعداد 400 پرونده در هر یک از چهار بیمارستان تعیین گردید. گردآوری داده ها با استفاده از یک چک لیست استاندارد انجام گرفت. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از محاسبه آزمون تحلیل واریانس و آزمون دانکن و با استفاده از نرم افزار SPSS صورت پذیرفت. یافته ها نشان دادند تفاوت معناداری بین علل کسورات در بیمارستان ها وجود دارد. یافته ها همچنین نشان دادند که در بخش دارو، رادیولوژی و آزمایشگاه بیمارستان ها دارای بیشترین کسورات بوده است. کلمات کلیدی: کسورات بیمه ای، بیمارستان، اردبیل 20675602388235فصل اولکلیات تحقیق00فصل اولکلیات تحقیق 1-1)مقدمه امروزه حفظ و ارتقای سطح سلامت و تندرستی جامعه از امور مهم زیر بنایی، توسعه وپیشرفت جامعه در نظر گرفته شده و میل به توسعه اجتماعی، سیاسی و اقتصادی به مفهوم ارتقای سطح زندگی از اولویت های هر جامعه و آمال هر ملتی به شمار رفته و جزء لاینفک گرایش های تکامل انسانی می باشد. در عصر حاضر که سلامت انسانها از هر زمان دیگری در معرض صدمه ها و حوادث گوناگون قراردارد نقش مهم بیمارستان ها و مراکز درمانی در باز گرداندن سلامت آحاد جامعه به عنوان مراکز علمی و تخصصی در فرآیند مراقبت های درمانی بیش از پیش نمایان می شود. در تمامی کشورها بیمارستان ها به عنوان منبعی اجتماعی حیاتی و ضروری تلقی می شوند که باید در راستای منافع جامعه اداره شوند. با عنایت به این ویژگی، مدیریت بیمارستان دارای یک مسئولیت اجتماعی برای تهیه و تدارک خدمات بهداشتی مورد نیاز در جامعه ، در سطح قابل قبولی از کیفیت و با کمترین قیمت و هزینه ی ممکن است. بین 50 تا 80 درصد منافع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای در حال توسعه، توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک بهتر و دقیقتر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند. همچنین راه های مربوط به هزینه ها می توانند به سیاست گذاران در تصمیم گیری درباره ی بهترین مراقبت درمانی ارایه شده در بیمارستان ها و نیز موازنه و معارضه بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کنند(محمدی و همکاران، 1392). در وضعیت کنونی که بسیاری از بیمارستان ها در تنگنای مالی قرار دارند، کسورات بالای بیمارستانی به هیچ وجه مورد پذیرش مدیران نیست. چون این مساله باعث پایین آمدن کیفیت خدمات و در نهایت نارضایتی بیماران از بیمارستان خواهد گردید(خرمی و همکاران، 1392). با افزایش هزینه های بخش بهداشت و درمان، سیاست گذاران بخش سلامت بر پرهزینه ترین بخش خدمات یعنی خدمات بیمارستانی تمرکز می کنند. خدمات بیمارستانی تقریبا نیمی از هزینه های کل بخش بهداشت را به خود اختصاص می دهند. بنابراین ارتقا کارایی این خدمات از طریق کاهش هزینه ها و استفاده از ظرفیت های بالقوه موسسات بهداشت و درمان ضروری به نظر می رسد(فکاری و همکاران، 1389). 1-2) بیان مساله بین 50 تا 80 درصد منابع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای درحال توسعه توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک معتبر و دقیق تر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند . همچنین داده- های مربوط به هزینه می تواند سیاستگذاران را در تصمیم گیری درباره بهترین مراقب درمانی ارائه شده در بیمارستان ها و موازنه و معارضه ی بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کند(توکلی و همکاران، 1385). از آنجایی که بیمه نمودن افراد در دستور کار دولت قرار دارد ، روز به روز بر تعداد بیمه شدگان افزوده می شود و افزایش درآمد نیز از طرفی متکی به موسسات طرف قرار داد می باشد . اما به دلایل مختلف از جمله درج خدمات اضافی و غیر ضروری توسط بیمارستان های دولتی که مورد قبول بیمه گر نیست ، در بازپرداخت بهای صورت حساب های بیمارستانی طرف قرار داد کسوراتی را اعمال و از این طریق ، بخشی از درآمد از طریق کسورات به هدر می رود که زمینه ساز نارضایتی بیمارستان های طرف قرار داد شده است و تاخیر زیاد در بازپرداخت مطالبات آنها نارضایتی را تشدید می کند. از این رو ، مساله ی میزان و علت کسورات مهم تلقی می شود : به نحوی که هم موجب اطلاع و آگاهی دست اندرکاران مراکز درمانی، داروخانه ها و مدیریت مربوط می شود و هم باعث بالا رفتن درآمد مراکز می گردد و نیز سبب می شود یک اعتماد متقابل بین طرفین قرارداد ایجاد شود. مستندسازی پرونده ها به تعیین مقدار بازپرداختی که بیمارستان از سازمانهای بیمه دریافت می کند، کمک می نماید. پرونده ی بیمار در هنگام ترخیص باید به طور کامل خدماتی را که به بیمار ارایه شده است ، مستند کند و نشان دهد که این خدمات برای بیمار لازم و مناسب وضعیت وی بوده است. نقص در این مستندات به طور مستقیم بر روی باز پرداخت تاثیردارد(محمدی و همکاران، 1392). هدف از این پژوهش نیز یافتن مشکلاتی است که طرفین این رابطه با یکدیگر دارند چراکه کنترل و حل مشکلات بین بيمارستان ها و سازمان های بیمه گر و وجود یک ارتباط کارا و موثر می تواند هم برای بیمارستان مفید باشد چراکه این مشکلات می تواند باعث ضرر و زیان مالی برای بیمارستان شود و همچنین برای سازمان های بیمه گر جهت دفاع از حقوق بیمه شده و جلوگیری از خسارات مالی و داشتن کارایی و بهره وری در منابع اش مفید باشد و هم به کنترل هزینه های نظام سلامت کمک کند و بعد از شناخت انواع مشکلات ، ارایه مدلی کاربردی ، جهت مرتفع کردن آنهاست. با توجه به حیاتی بودن بحث کسورات برای دانشگاه و کلیه مراکز اجرایی و عدم انجام پژوهشی مشابه در استان ، پژوهشگر تصمیم به انجام این مطالعه گرفته است . و همچنین علل کسورات مشخص و راهکارهای موثر ارایه می شود که می توان با انعکاس آن به مسوولان دانشگاه و مطلع کردن آنها از وضعیت موجود، در جهت مرتفع نمودن آنها اقداماتی مفید صورت پذیرید. آیا بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد؟ 1-3) ضرورت و اهمیت به زعم کارشناسان بیمارستان ها به عنوان بزرگترین و پرهزینه ترین واحد عملیاتی نظام بهداشت و درمان هستند. بنابراین ضروری است برای جلوگیری از هدر رفتن منابع ، بیمارستان ها اقتصادی تر اداره شوند. از موضوعات قابل طرح در مقدمه اداره اقتصادی بیمارستان ها که همواره مورد توجه دقت و کوشش مدیران بیمارستان ها را به خود معطوف داشته است ، تسلط و کنترل وضعیت مالی بیمارستان ، تامین منابع مالی مورد نیاز و افزایش کارایی در بخش درآمد بیمارستان ها است(خرمی و همکاران، 1392). از دیدگاه اقتصاد بهداشت ، بیمارستان از اهمیت ویژه ای در بهداشت و درمان برخوردار است . بیمارستان ها به دلیل کارکرد وسیع خود ، بخش عمده ای از منابع اختصاص یافته به بخش بهداشت و درمان را به خود اختصاص می دهند(عسکری و همکاران، 1389). بنابراین با توجه به روند رو به رشد هزینه های درمانی و محدودیت منابع مالی ، ضرورت توجه به مسئله کنترل هزینه های بیمارستانی که بخش عمده ای از منابع تخصیص یافته به بخش بهداشت و درمان را به خود اختصاص داده است ، امری اجتناب ناپذیر می باشد(صفدری و همکاران، 1390). پیچیده بودن عرصه خدمات بهداشتی و درمانی، بالا بودن هزینه ها و رشد قیمت ها در آن ، تقاضاهای روزافزون برای برخورداری از بهداشت و سلامت ، محدودیت منابع مالی و نیروی انسانی، بالا بودن بهره وری و بکارگیری شیوه های کنترل و مهار هزینه ها را در این عرصه بیش از پیش حیاتی نموده است(عسکری و همکاران، 1389). از اوایل دهه ی 70 طرح خودگردانی بیمارستان ها در سطح کشور به اجرا در آمده است . براساس این طرح تامین کلیه هزینه های بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی غیر از حقوق پرسنل رسمی و پیمانی از محل درآمد های اختصاصی آنها است . این امر ضرورت توجه به مدیریت مالی بیمارستان ها را بیش از پیش مشخص می نماید. مروری بر کاهش روند حمایتی دولت از بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی در سال های گذشته ، اتکا این واحدها به درآمد اختصاصی خود را حکایت می کند. مدیریت این واحدها چاره ای جز اتخاذ تدابیری در جهت افزایش درآمد و کاهش هزینه ندارند. صرفنظر از مفاد قراردادهای یک طرفه که معمولا بیمارستان ها را در موضع انفعال قرار می دهد همه ساله مبالغ قابل توجهی از درآمد بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی بعنوان کسورات کسر می گردد. نگاهی گذرا به کسورات اعمال شده در واحدهای ارائه دهنده خدمت نشان دهنده میزان 10 درصدی از رقم درآمد بیمارستان می باشد. متاسفانه نبود سیستم منسجمی جهت بررسی و نظارت بر روند درآمد قابل وصول کاهش این کسورات را دست نایافتنی می نماید. براین اساس ضرورت تشکیل کمیته کاهش کسورات بیمارستانی نه تنها لازم بلکه ضروری به نظر می رسد(ممی زاده، 1391). 1-4) اهداف تحقیق 1-4-1)هدف اصلی بررسي ميزان و علل کسورات بيمه اي خدمات درماني در پرونده بيماران بستري بيمارستان هاي دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکي اردبیل در شهرستان اردبیل در نيم سال اول 1392 براي افزايش درآمد دانشگاه و كاهش هزينه سازمان بيمه گر. 1-4-2) هدف فرعی تحقیق سنجش ميزان علل کسورات بيمه اي در نيم سال اول سال 1392 تعيين درصد علل کسورات از کل مبلغ درخواستي به تفکيک هر بيمارستان مقايسه ميزان علل کسورات در بيمارستان هاي تحت مطالعه 1-5) فرضیه تحقیق فرضیه اصلی بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. فرضیه های فرعی بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان امام خمینی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان بوعلی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان علوی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان فاطمی اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. 1-7) تعریف اصطلاحات تحقیق کسورات بیمه ای: مبالغي که هر ماهه توسط سازمان هاي بيمه گر پس از رسيدگي به اسناد مالي سازمانها از سرجمع مبالغ درخواستي کسر مي شود. تعريف عملياتی : تعريف عملياتی اين واژه با تعريف نظري آن مطابقت دارد و منظور محاسبه مبلغ كسورات در بيمارستان هاي منتخب دانشگاه علوم پزشکي اردبيل مي باشد. علل کسورات بیمه ای: در تعريف علل کسورات مي توان به عواملي تاثيرگذار در ميران کسورات از قبيل دارو ، آزمایشگاه ، مشاوره ، رادیولوژی ، شرح عمل و بیهوشی را نام برد که در طول دوره پژوهش علل اصلي آن استخراج خواهد گرديد. 1-8) قلمرو تحقیق 1-8-1) قلمرو موضوعی: قلمرو موضوعی تحقیق در حوزه مدیریت بیمه و درمان می باشد. 1-8-2) قلمرو مکانی: قلمرو مکانی این تحقیق 4 بیمارستان دولتی شهرستان اردبیل می باشد. 1-8-3) قلمرو زمانی: قلمرو زمانی این تحقیق بهار و تابستان سال 1393 می باشد. 15455902682125فصل دومادبیات و پیشینه تحقیق00فصل دومادبیات و پیشینه تحقیق 16015862903913بخش اولادبیات تحقیق00بخش اولادبیات تحقیق 2-1-1) مقدمه امروزه حفظ و ارتقای سطح سلامت و تندرستی جامعه از امور مهم زیر بنایی، توسعه و پیشرفت جامعه در نظر گرفته شده و میل به توسعه اجتماعی، سیاسی و اقتصادی به مفهوم ارتقای سطح زندگی از اولویت های هر جامعه و آمال هر ملتی به شمار رفته و جزء لاینفک گرایش های تکامل انسانی می باشد . در عصر حاضر که سلامت انسانها از هر زمان دیگری در معرض صدمه ها و حوادث گوناگون قرار دارد نقش مهم بیمارستان ها و مراکز درمانی در باز گرداندن سلامت آحاد جامعه به عنوان مراکز علمی و تخصصی در فرآیند مراقبت های درمانی بیش از پیش نمایان می شود. طبق اصل 29 قانون اساسی (برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکار افتادگی ، بی سرپرستی، در راه ماندگی ، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی(قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران) که در راستای تحقق این اصل از قانون اساسی در آبان ماه سال 1373 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و دولت موظف شد تا شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم ، خدمات و حمایت های مالی آمده در این اصل ، فراهم نمايد و طی ماد‌ه 17 ‌آن كليه ‌بيمارستان ها، مراكز بهد‌اشتي ‌و د‌رماني ‌و مراكز تشخيصي ‌و پزشكان ‌كشور موظف ‌به ‌پذيرش ‌و مد‌اواي بيمه‌شد‌گان ‌و ارایه ‌و انجام ‌خد‌مات ‌و مراقبت هاي پزشكي ‌لازم ‌بر اساس ‌ضوابط و مقررات ‌اين ‌قانون شدند (قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور). این در حالی است که هم اکنون تعداد زیادی از بیمارستان ها و کلینیک های درمانی، در سطح کشور با بیمه ها طرف قرارداد هستند که پیرو همین امر جمعیت قابل توجهی از بیمه شدگان برای بهره مندی از مزایای بیمه به این مراکز مراجعه می کنند و گفتنی است که هرگونه مشکل و اختلاف که بین سازمانهای بیمه گر و بیمارستان های طرف قرارداد با آنها بوجود بیاید در وحله نخست شايد چالش ميان دو سازمان به نظر برسد، اما بطور مستقیم بروی این سیل کثیر بیماران روانه شده به بیمارستان ها به عنوان بيمه شدگان سازمانهای بیمه گر اثر می گذارد و در نتیجه سلامت کل جامعه نیز از این اختلال ، آسیب می بیند و از آنجا که تامین بهداشت و درمان يكى از نيازهاى اساسى و حياتى هر جامعه بوده و از جمله عواملى است كه نقصان آن يكى از نقاط ضعف دولت ها تلقى شده و سبب نارضايتى وسيع اجتماعى مى شود (گزارش کار اقتصاد سلامت) نقش حساس و انكار ناپذير دولت در ارایه خدمات بهداشتى و درمانى ضرورى براى عامه مردم با برقراری یک ارتباط موثر و اثربخش و تنگاتنگ بین بیمارستان ها و بیمه ها که مهم ترین آنها سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، نیروهای مسلح و کمیته امداد است را نشان مي دهد. 2-1-2) تقسیم بندی انواع بیمه باتوجه به انواع ریسک، قراردادهای بیمه نیز انواع متعددی دارد. ماهیت حقوقی بیمه نامه ها در کلیه موارد یکسان نیست و گهگاه می توان تفاوت هایی بین آنها تشخیص داد. برای تقسیم بندی انواع بیمه ها روش های مختلفی ارائه شده است. طبقه بندی مورد استفاده در زیر بر مبنای کاربرد بیمه در زمینه های مختلف انجام گرفته و در عین حال مبین وجود تفاوت های حقوقی بین آنها نیز هست. به طور کلی بیمه در دو زمینه کلی زیر مورد استفاده قرار می گیرد: بیمه های اجتماعی بیمه های بازرگانی 2-1-2-1) بیمه های اجتماعی (اجباری) بیمه های اجتماعی که »بیمه های اجباری« یا »بیمه های ناشی از قانون« نیز خوانده می شود بیشتر در مورد کارگران و طبقات کم درآمد جامعه کاربرد دارد: یعنی افرادی که از یک سو نیروی تولیدی جامعه محسوب می شوند و از دیگر سو، خود کمتر به فکر تامین آینده و معیشت خویش هستند. در نتیجه، دولت در جهت حمایت از این قشر، به موجب قانون، ایشان را زیر چتر حمایت بیمه های اجتماعی قرار می دهد. ویژگی های بیمه اجتماعی این است که اولا شخص دیگری (کارفرما) در پرداخت قسمت اعظم حق بیمه مشارکت دارد و درصد کمتری را بیمه شده می پردازد. ثانیا برخلاف بیمه های بازرگانی که حق بیمه متناسب با ریسک تعین می شود. در بیمه های اجتماعی حق بیمه درصدی از حقوق یا دستمزد بیمه شده است و ارتباطی با ریسک ندارد. 2-1-2-2) بیمه های بازرگانی (اختیاری) به بیمه های بازرگانی بیمه اختیاری هم اطلاق می شود و در آن بیمه گذار به میل خود و آزادانه به تهیه انواع پوشش های بیمه ای بازرگانی اقدام می کند. در بیمه های بازرگانی، بیمه گذار و بیمه گر در مقابل هم متعهد هستند. بیمه گر در مقابل دریافت حق بیمه از بیمه گذار، تامین بیمه ای دراختیار وی قرار می دهد. بیمه های بازرگانی، با توجه به نوع و طبیعت خطر، به دو دسته بزرگ بیمه های دریایی و غیر دریایی تقسیم می شود. تقسیم بندی دیگری که تقریبا منسوخ شده و مورد استفاده نیست ، تقسیم به بیمه های اموال و اشخاص است. بازارهایی نیز وجود دارند که به موجب آن ها بیمه های بازرگانی به دو دسته بیمه زندگی و غیر زندگی تقسیم می شوند. اصولا بازارهای بیمه ای با توجه به نوع قوانین و مقررات بیمه ای و ساختار بازار از تقسیم بندی های مختلف استفاده می کنند. 2-1-3) اصول حاکم بر قراردادهای بیمه اصول بیمه اصل حسن نیت علاوه بر شرایط اهلیت باید از دو طرف حسن نیت باشد یعنی بیمه گذار اطلاعات و خطر و آنچه که می خواهد پوشش دهد را با صداقت در اختیار بیمه گر قرار دهد و ازطرف دیگر بیمه گر تعهدات را کامل قابل اجرا بنماید. اصل غرامت خساراتی که پرداخت می شود برای هیچیک از طرفین جنبه انتفاع نداشته باشد. اصل نفع بیمه ای فقط مالکیت منتفع نیست بلکه راهن، مستاجر و مالک می تواند از بیمه منتفع گردد. اصل جانشینی در مواردی است که حادثه اتفاق می افتد و عاملش مشخص است بیمه گر پس از پرداخت خسارت حق رجوع به عامل خسارت دارد. از طرف خسارت دیده (جانشین) می باشد. اصل مشارکت اصل تعهد بیمه یا مشارکت برای یک شی چند بیمه می توانیم صادرکنیم و در چه مواردی نمی توانیم تعدد بیمه ای داشته باشیم. اگر هر سه شرط زیرتحقق پیدا کند تواما برخلاف اصل غرامت باید سایر بیمه ها غیر از بیمه نامه اول باطل شود. 1.جمع مبالغ بیمه شده از ارزش واقعی مورد بیمه بیشتر باشد. 2.منتفع بیمه نامه در تمامی بیمه ها فقط یک شخص باشد. 3.خطر بیمه شده در تمامی بیمه ها یکسان باشد. 6- اصل داوری برای حل و فصل اختلاف بین بیمه گر و بیمه گذار هر کدام یک نماینده داور انتخاب می کنند و این داوران داور دیگری را به عنوان سرداوری انتخاب می کنند سرداور هر رایی صادر کرد مورد قبول طرفین می باشد در غیر این صورت به مراجع قضایی ارجاع می شود. اصل علت نزدیک اگر در حین آتش سوزی قسمتی از اموال مورد بیمه ، فردی برای فرار از آتش به خیابان بدود و دچار حادثه تصادف اتومبیل گردد غرامت فوت مستقیما به شخص ثالث اتومبیل می باشد نه آتش سوزی. اصل اتکایی توزیع ریسک ، پایه و اساس اصل اتکایی را تشکیل می دهد. 2-1-4) پوشش همگاني خدمات سلامتی هدف بسياري از كشورهاي جهان اين است كه نظام تأمين مالي سلامت خود را به گونه اي طراحي كنند كه مردم را در برابر هزينه هاي تأمين سلامتي محافظت كند . هدف بعدي، ايجاد پوشش همگاني خدمات سلامت است. يعني مردم به خدمات سلامتي كافي، با هزينه مناسب دسترسي داشته باشند. اين پوشش دو وجه مختلف دارد: پوشش خدمات و پوشش افراد (Carrin G ,2004). به صورت كلي با دو الگوي مختلف مي توان به پوشش همگاني خدمات سلامتي دست يافت : الگوي نخست ، همان تأمين مالي نظام سلامت از طريق ماليات عمومي است كه به الگوي بوريج معروف است. الگوي دوم، بيمه سلامت اجتماعي است كه به الگوي بيسمارك شهرت دارد و در آن عضويت در نظام بيمه اي، اجباري است. تمام مردم، كارگران، خويش فرمايان، شركت ها، حق بيمه ؛ يعني درصدي از حقوق و دستمزد خود را به صندوق بيمه سلامت واريز مي نمايند و دولت ، حق بيمه افرادي را كه توانايي پرداخت ندارند مي پردازد(Asgary A,2004) دو بسته خدمات سلامتي در ايران به عنوان بسته هاي پايه خدمات توسط نظام سلامت، تأمين مالي مي شوند: بسته نخست : بسته خدمات اوليه بهداشتي؛ بعد از كنفرانس آلماتا، ايران با هدف رسيدن به بهداشت و درمان براي همه تا سال 2000 اقدام به تأسيس شبكه هاي بهداشتي درماني به عنوان بستري براي ارايه خدمات اوليه بهداشتي درماني براي تمامي جمعيت در سال ۱۹۸۴ نمود. در حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد از هزينه هاي بخش بهداشت و درمان به اين بسته خدمتي اختصاص مي يابد كه اين هزينه ها كاملا توسط دولت، پرداخت مي شود . شبكه هاي بهداشتي كه تقريبا در تمامي بخش هاي كشور در دسترس هستند، خدمات بهداشتي اوليه را به مردم ارايه مي دهند (Schieber G 1999, Shadpour K,2000) بسته دوم، بسته خدمات درماني است كه تأمين مالي آن توسط سازمان هاي بيمه اي كشور كه زير نظر وزارت رفاه و تأمين اجتماعي فعاليت مي كنند صورت مي گيرد. عمده ترين سازمان هاي بيمه اي پايه كشور عبارتند از: الف- بيمه تأمين اجتماعي : خدمات تحت پوشش اين سازما ن عبارتند از : بازنشستگي، بي كاري، از كار افتادگي، بيمه سلامت و غيره براي افراد شاغل در شركت هاي خصوصي، افرادي كه به صورت قراردادي در سازمان هاي دولتي فعاليت دارند و خويش فرمايان .سازمان تأمين اجتماعي ، يك سازمان خودگردان و وابسته به وزارت رفاه و تأمين اجتماعي است Nikoopour H, 2000) ) منابع مالي اين سازمان، ۳۰ درصد از حقوق و دستمزد افراد عضو است كه ۲۰ درصد از آن توسط كارفرما ، ۷ درصد توسط كارگر و ۳ درصد توسط دولت پرداخت مي گردد. سقف حقوق هم ۸۰۰ هزار تومان است. از كل منابع ذكر شده در بالا، ۳۰ درصد به بخش بيمه درمان اختصاص مي يابد(International Social Security Association, 2006) اين سازمان خدمات خود را به دو صورت مستقيم از طريق واحدهاي ملكي سازمان و غيرمستقيم از طريق بستن قرارداد با ساير ارايه كنندگان خدمت ارايه مي كند. ب) بيمه درماني نيروهاي مسلح: افراد عضو اين نيروها و خانواده هاي آنان تحت پوشش اين بيمه قرار دارند . منابع مالي آن۷۰ درصد توسط دولت و ۳۰ درصد توسط بيمه شده تأمين مي شود.نيروهاي مسلح، خدمات خود را به دو صورت مستقيم و غيرمستقيم ارايه مي دهند. ج) سازمان بيمه خدمات درماني كشور : اين سازمان گروه هاي مختلف جمعيتي را تحت پوشش خود قرار مي دهد و تمامي خدمات خود را به صورت غيرمستقيم فراهم مي كند . گروه هاي مختلف جمعيتي عضو اين سازمان، هر كدام داراي يك صندوق مخصوص به خود شامل موارد زير هستند: ۱- صندوق كاركنان دولت : كه تأمين مالي آن مانند صندوق بيمه نيروهاي مسلح است. ۲- صندوق خويش فرمايان: افراد عضو اين صندوق بايد حق بيمه ساليانه خود را به صورت كامل بپردازند. ۳- صندوق روستاييان و عشاير : تقريباً تمام منابع مالي آن توسط دولت تأمين مي شود. ۴- صندوق اقشار خاص : افراد مختلفي عضو اين صندوق هستند؛از جمله دانشجويان ، طلاب ، خانواده شهدا، اقشار آسيب پذير، زنان سرپرست خانوار ، خانواده افراد زنداني و غيره كه سهم حق بيمه آنان هم بر اساس گروه بين صفر تا ۲۵ درصد متفاوت است. ۱- صندوق بيمه بستري شهري : اين صندوق، اقشار آسيب پذير شهري فاقد بيمه را در بخش خدمات بستري در بيمارستان هاي دولتي تحت پوشش قرار مي دهد و تقريبا تمامي منابع مالي آن توسط دولت تأمين مي گردد. د) كميته امداد امام خميني (ره): تأمين مالي اين سازمان از طريق خيريه ، منافع فعاليت هاي اقتصادي و همچنين دولت تأمين شده و افراد فقير و نيازمند را تحت پوشش قرار مي دهد. اين سازمان داراي نظام ارجاع مخصوص به خود است و از پزشكان عمومي به عنوان دروازه بان نظام سلامت استفاده مي كند . براي ارايه سايرخدمات تخصصي هم با ساير ارايه كنندگان خدمات قرار دارد (Schieber G, 1999). 2-1-5) بیمه پایه(همگانی) در سطح بندي خدمات بيمه اي سطوحي بنام سطوح پايه وجود دارد اين سطوح پايه با توجه به 4 اصل برابري توزيع ، مشاركت افراد جامعه ، هماهنگي بين بخشي و تكنولوژي مناسب قرار مي گيرند كه اول تمامي افراد جامعه را تحت پوشش قرار دهند و دوم در اين راه مشاركت جامعه را نيز به همراه داشته باشند در بيمه هاي پايه مشاركت جامعه بيشتر بايد حول محور مصرف متمركز شود و بيشتر بر الگوي درست مصرف كردن و هماهنگي در اجراي بهتر بيمه استوار باشد تا مشاركت در هزينه. اما نكته اساسي اين است كه در اجراي اين الگوي صحيح الزاماتي نيز لازم است تا ضمانت اجرايي بهتري براي آن وجود داشته باشد و سوم همكاري و هماهنگي بين بخشي در صنعت بيمه هاي سلامت ، جزء اصولي است كه اگر وجود نداشته باشد كل سيستم سلامت را تحت تاثير خود قرار مي دهد. بنابراين خدمات تحت پوشش نيز براساس چهار اصل توزيع برابر و بسته به نياز، مشاركت جامعه، همكاري بين بخشي، تكنولوژي مناسب تعريف مي شوند به عبارت ديگر تعيين خدمات بيمه اي پايه در كشور با فرض چهار اصل فوق استوار خواهد بود هر چه توانايي كشور و دولت به عنوان متولي سلامت جامعه كمتر باشد بايد انتظار داشت كه چهار اصل ذكر شده محدوده كمتري را در بر بگيرد و هر چه توانايي دولت بيشتر باشد اين محدوده وسيع تر خواهد شد به عبارتي ديگر توان مالي دولت در پرداخت هزينه هاي تامين سلامتي يكي از عوامل اصلي تعيين كننده طيف خدمات پايه بيمه درمان مي باشد(زارع ،1384). 2-1-6) اصل 29 قانون اساسی کشور برخورداري از تأمين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بيكاري، پيري، ازكار افتادگي، بي‏سرپرستي، در راه‏ ماندگي، حوادث و سوانح، نياز به خدمات بهداشتي درماني و مراقبت هاي پزشكي به صورت بيمه و غيره، حقي است همگاني. دولت موظف است طبق قوانين از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم، خدمات و حمايت هاي مالي فوق را براي يك يك افراد كشور تأمين كند.( قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران). 2-1-7) قانون بيمه همگاني خدمات درماني ماده 1- تعاريف 1-    بيمه شده اصلي: فردي است که راساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس ازپرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد. 2-    بيمه شده تبعي: خانواده شخص يا اشخاصي هستند که به تبع سرپرستي و کفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون مي توانند استفاده نمايند. 3-    روستايي: شخصي است که در روستا سکونت داشته باشد. عشاير کوچ رو دراين قانون از مزاياي روستاييان برخوردارند. 4-  افراد نيازمند: به افرادي اطلاق مي شود که به لحاظ شرايط اقتصادي، اجتماعي، جسمي و رواني توانايي اداره زندگي خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصاديق افراد نيازمند حسب مورد به پيشنهاد کمتيه امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي تعيين مي شود. 5- صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کليه اشخاصي اطلاق مي شود که از نظر مقررات و قوانين خويش فرما باشند. 6-  حق سرانه: مبلغي است که بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني براي هر فرد در يک ماه تعيين مي گردد. 7-  فرانشيز: قسمتي از هزينه درمان است که بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات درماني پرداخت نمايد. 8-  قيمت واقعي خدمات: عبارت است از قيمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمايه(دارايي هاي ثابت)در بخش دولتي سود سرمايه (دارايي هاي ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد. ماده 2- به منظور توسعه وتعميم بيمه خدمات درماني و اعمال وظايف سياستگذاري ، برنامه ريزي ، ايجاد هماهنگي هاي اجرايي هدايت، نظارت وارزشيابي سطح کمي و کيفي بيمه خدمات درماني در چهارچوب اين قانون شوراي عالي بيمه خدمات درماني کشور که بعد از اين شوراي عالي ناميده مي شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي تشکيل مي گردد. ماده 4- دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، فراهم نمايد. ماده 6- کليه شرکت هاي بيمه علاوه بر فعاليت در بيمه خدمات درماني مجازند در امور بيمه هاي مضاعف (مکمل) براساس موازين قانوني خود از طريق عقد قراردادهاي تکميلي (خاص) و مطابق اين قانون همکاري، مشارکت و فعاليت نمايند. ماده 8- تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني براساس قيمت هاي واقعي و نرخ سرانه حق بيمه درماني مصوب به پيشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکي با تاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد. ماده 9- حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروههاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههاي بيمه شونده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي کشور به پيشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي وتاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد. تبصره- ما به التفاوت سهم درمان مشمولين قانون تامين اجتماعي تا حق سرانه موضوع اين ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامين اجتماعي پرداخت خواهد شد. ماده 10- حداقل شمول و سطح خدمات پزشکي و دارو شامل خدمات پزشکي اوژانس، عمومي و تخصصي (سرپايي و بستري) که انجام و ارایه آن در نظام بيمه خدمات درماني به عهده سازمانهاي بيمه گر قرار مي گيرد و ليست خدمات فوق تخصصي که مشمول بيمه هاي مضاعف (مکمل) مي باشد به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي و تاييد شوراي عالي و تصويب هيات وزيران تعيين و اعلام مي شود. ماده 11- تامين خدمات بهداشتي که از طريق شبکه بهداشتي و درماني تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي انجام مي شود همچنان رايگان است. تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي فهرست اين گونه خدمات واسامي ومشخصات داروها  و ملزومات مصرفي رايگان در برنامه هاي استراتژيک بهداشتي را تعيين و اعلام مي کند. ماده 17-کليه بيمارستان ها، مراکز بهداشتي و درماني و مراکز تشخيصي و پزشکان کشور موظف به پذيريش و مداواي بيمه شدگان و ارایه وانجام خدمات و مراقبت هاي پزشکي لازم براساس ضوابط و مقررات بيمه شدگان و ارایه و انجام خدمات و مراقبت هاي پزشکي لازم براساس ضوابط ومقررات اين قانون هستند. ( قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور) 2-1-8) خدمات سازمان تامین اجتماعی با تصويب قانون الزام، سازمان تأمين اجتماعي از سال 1369 عهده دار ارایه خدمات درماني به بيمه شدگان به صورت مستقيم گرديد و در عين حال مجاز شد خدمات درماني را يا خود تأمين و به بيمه شدگان ارایه نمايد و يا از بخش هاي دولتي و خصوصي تأمين كند. خدمات درماني سازمان تأمين اجتماعي از طريق دفترچه هاي خدمات درماني به بيمه شدگان تحت پوشش اين سازمان و افراد تحت تكفل آنان ارایه مي شود. بيمه شده و افراد خانواده وي، با اين دفترچه ها مي توانند به مراكز درماني و بيمارستاني اختصاصي سازمان تامين اجتماعي و به طور رايگان از خدمات درماني استفاده كنند و یا به مراكز درماني و بيمارستاني دولتي و يا به مراكز درماني و بيمارستاني خصوصي طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد اين سازمان مراجعه كنند. درمان مستقيم و درمان غيرمستقيم دو شيوه ارایه خدمات درماني به بيمه شدگان تأمين اجتماعي است. درمان مستقيم شيوه اي از درمان بيمه شدگان تأمين اجتماعي است كه در آن بيمه شده اي كه داراي دفترچه درماني معتبر است به يكي از بيمارستان ها و يا مراكز بهداشتي و درمانی متعلق به اين سازمان مراجعه و خدمات درماني و پزشكي مورد نياز را به صورت رايگان دريافت مي كند. درمان غيرمستقيم نيز شيوه اي است كه در آن بيمه شده تأمين اجتماعي از خدمات درماني بيمارستان ها و مراكز درماني طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد سازمان تأمين اجتماعي در بخش دولتي و خصوصي استفاده مي كند. اگر بيمه شده به مراكز درماني طرف قرارداد تأمين اجتماعي مراجعه كند، تنها فرانشيز هزينه هاي درماني را می پردازد. اما در مراجعه به مراكز غيرطرف قرارداد، بايد كل هزينه هاي درماني را خود پرداخت كند و دفاتر اسناد پزشكي تأمين اجتماعي، طبق تعرفه هاي مصوب هيأت وزيران درخصوص خدمات پزشكي، بخشي از هزينه هاي درماني چنين بيمه شده اي را به او بازپرداخت مي كنند. 2-1-9) قانون همکاری با کمیته امداد امام خمینی در اجراي قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور و در چهارچوب تعاريف موضوع بند 4 ماده 1 قانون ياد شده افراد و خانواده هايي كه به لحاظ موقعيت اقتصادي و اجتماعي و عدم استطاعت مالي فاقد پوشش بيمه اي خدمات درماني هستند ، در مشمول گروهها و افراد تحت حمايت برنامه بيمه اقشار نيازمند قرار گرفته و مشمول استفاده از تسهيلات و امكانات منظور شده در برنامه ياد شده خواهند بود، تشخيص موارد فوق الذكر بر اساس تعاريف مصوب قانوني بر عهده كميته امداد امام خميني است كه بر حسب مورد بنا به معرفي دستگاههاي ذي ربط مشخص مي شوند.كميته امداد امام خميني (ره) در اجراي تبصره 2 ماده 14 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور ، از همكاري و اقدامات پشتيباني وزارتخانه ها و سازمانهاي مذكور در ماده 14 و واحدهاي استاني وابسته به دستگاههاي ياد شده برخوردار و دستگاههاي مزبور موظف به همكاري و همياري لازم بنا به درخواست كميته امداد امام خميني (ره) هستند(قانون بیمه همگانی) 2-1-10) ماده 22 قانون بودجه سال 1388 كل كشور كليه سازمانهاي بيمه‌گر خدمات درماني موظفند شصت‌ درصد(60%) صورتحسابهاي ارسالي از سوي بيمارستانهاي طرف قرارداد را قبل از رسيدگي حداكثر ظرف دوهفته به عنوان علي‌الحساب و بقيه مطالبات مؤسسات و مراكز بهداشتي، درماني را حداكثر تا سه ماه پس از تحويل اسناد مربوطه به نماينده رسمي صندوق مذكور پرداخت نمايند. در صورت عدم اجرای حكم اين بند سازمانهاي بيمه‌گر موظف به تأمين ضرر و زيان آن مي باشند.( قانون بودجه سال 1388 كل كشور) 2-1-11) طرح خودگردانی بیمارستان ها اوایل دهه ۷۰، طرح خودگردانی و یا همان طرح کارانه در تمامی بیمارستان‌های دولتی کشور به اجرا درآمد. طبق این طرح بیمارستان‌ها خودگردان می‌شدند و بر اساس آن از صد درصد درآمد بیمارستان‌ها ، حدود ۱۰ درصد سهم بیمارستان، ۵ درصد سهم دانشگاه، ۲۰ درصد سهم سایر پرسنل به جز پزشک (گروه پیراپزشکی) و حدود ۵۵ تا ۶۰ درصد سهم پزشک بود. براساس این طرح تامین کلیه هزینه های بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی غیر از حقوق پرسنل رسمی پیمانی از محل درآمدهای اختصاصی بیمارستان است(سایت پزشکان ایران). 2-1-12) بیمارستان بر اساس ماده21 آيين نامه اجرايي قانون مجازات خودداري از کمک به مصدومین و دفع مخاطرات جاني: بیمارستان، موسسه اي پزشكي است كه با استفاده از امكانات تشخيصي- درماني نسبت به درمان بيماران سرپايي و بستري اقدام كند. (قانون مجازات خودداري از كمك به مصدومين...)  بر اساس تعريف وزارت بهداشت – درمان وآموزش پزشكي:  بیمارستان واحدي است كه حداقل داراي 15تخت با تجهيزات وخدمات عمومي پزشكي لازم و حداقل دو بخش داخلي و جراحي همراه با پزشكان متخصص باشد. بيمارستانها از جنبه‌هاي‌ مختلف‌ قابل‌ گروه‌ بندي‌ مي‌باشند: از نظر وظيفه‌ بیمارستان ها به دو نوع بيمارستان‌ آموزشي و غیرآموزشی قابل تقسیم هستند که در بیمارستان آموزشی علاوه‌ بر معالجه‌ بيماران‌ به‌ آموزش‌ متخصصين‌ و دانشجويان‌ علوم‌ پزشكي‌ پرداخته‌ مي‌شود. نمونه‌ بارز اين‌ نوع‌ بيمارستان ها، بيمارستان هاي‌ وابسته‌ به‌ دانشگاه هاي‌ علوم‌ پزشكي‌ مي‌باشد.و بيمارستان‌ غير آموزشي بيمارستان هايي‌ هستند كه‌ تنها به‌ معالجه‌ و مراقبت‌ از بيماران‌ مي‌پردازند. برخي‌ از بيمارستان هاي‌ خصوصي‌ يا بيمارستان هاي‌ خاص‌ غير آموزشي‌ مي‌باشند. از نظر مالكيت‌ بیمارستان ها به سه نوع دولتی و خصوصی و خیریه تقسیم می شوند که بيمارستان‌ های دولتي‌ تحت‌ پوشش‌ سازمانهاي‌ دولتي‌ مي‌باشند. بيمارستان هاي‌ تحت‌ پوشش‌ دانشگاه هاي‌ علوم‌ پزشكي‌، سازمان‌ تأمين‌ اجتماعي‌، ارتش‌، وزارت‌ نفت‌ و... در زمره‌ بيمارستان هاي‌ دولتي‌ قرار دارند. بيمارستان‌ خصوصي: که اين‌ نوع‌ بيمارستان ها توسط‌ چند سرمايه‌ دار تأسيس‌ و راه‌ اندازي‌ مي‌شود. بيمارستان‌ خيريه‌ : که توسط‌ افراد خير و نيكوكار ساخته‌ مي‌شوند. اين‌ گونه‌ بيمارستان ها ممكن‌ است‌ به‌ دولت‌ واگذار شوند و يا اينكه‌ افراد خير با چند نفر سرمايه‌ دار بيمارستان‌ را اداره‌ كنند. قسمتي‌ از هزينه‌هاي‌ بيمارستاني‌ از بيماران‌ دريافت می‌ شود و مابقي‌ هزينه‌ها توسط‌ افراد خير پرداخته‌ می شود. و از نظر تخصص‌ نیز بیمارستانها به دو نوع عمومی و تخصصی قابل تقسیم هستند که بيمارستان‌ عمومي که در اين‌ نوع‌ بيمارستان ها انواع‌ مختلف‌ بيماريها درمان‌ مي‌شود و به‌ طور كلي‌ داراي‌ بخشهاي‌ داخلي‌، جراحي‌، كودكان‌ و زنان‌ و زايمان‌ مي‌باشند.و بيمارستان‌ تخصصي که نوع‌ خاصي‌ از بيماريها و يا گروههاي‌ خاصي‌ از جمعيت‌ درمان‌ مي‌شوند. بيمارستان‌ تخصصي‌ چشم‌ و يا بيمارستان‌ تخصصي‌ اطفال‌ در اين‌ گروه‌ جاي‌ دارند (مصدق راد، وبلاگ). 2-1- 13) سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) بسیاری از کشورها از جمله کشورهای اروپایی از اوایل دهه 1980 بسمت اتوماسیون سیستم اطلاعات بیمارستانی حرکت کرده‌اند. این سیستم تاکنون دچار تحول و پیشرفت چشمگیری شده است، بطوریکه از یک سیستم فاقد انسجام درونی به یک سیستم منسجم و دارای محوری بنام پرونده پزشکی الکترونیکی (EMR) تبدیل شده است. استفاده از سیستم اطلاعات بیمارستانی از سال 1378 در ایران مطرح گردید و قرار  شد برای اولین بار در بیمارستان های شاهرود، مشهد، یزد، و زنجان بصورت طرح پایلوت راه‌اندازی شود. بدین ترتیب، اولین بیمارستان الکترونیکی کشور پس از دو سال تلاش، در سال 1380 در بیمارستان 313 تختخوابی امام حسین (ع) شاهرود با هزینه 800 میلیون ریال به صورت پایلوت ملی به اجرا در آمد. در این سیستم 46 دستگاه رایانه، 11 دستگاه چاپگر، ویدئو میکروسکوپ، دوربین‌های دیجیتالی، اسکنرها و ... با ایجاد یک پایگاه قوی اینترنت در این بیمارستان قابلیت ایجاد پرونده‌های الکترونیکی برای بیماران و امکان معالجه بیماران را از راه دور فراهم می آورد.سیستم اطلاعات بیمارستانی ، یک سیستم مکانیزه مدیریت اطلاعات و اسناد در بیمارستان ها می باشد. با توجه به تحولات گسترده در تکنولوژی پزشکی و افزایش انتظارات بیماران، نیاز روزافزون به استفاده از HIS در بیمارستان پدید آمده است. در دوران تکنولوژی و انفجار اطلاعات در سطح بهداشتی و درمانی، کارشناسان معتقدند در قرن بیست‌ویکم بیمارستان هایی که فاقد سیستم اطلاعات بیمارستانی باشند، حرفی برای گفتن ندارند و توانایی رقابت با سایر بیمارستانها را ندارند. سیستم اطلاعات بیمارستانی، یک ابزار قدرتمند اطلاعاتی است که می‌تواند مدیران بیمارستانها را در فرآیند ادراه بیمارستانها و اتخاذ تصمیم‌های صحیح یاری نماید و عملکرد مثبت بیمارستانها را بنحو چشمگیری افزایش دهد. سیستم اطلاعات بیمارستانی، قابلیت‌ها و ارزش های افزوده بسیار دارد و می تواند انقلابی در خدمات بیمارستانی ایجاد نماید. ارتقا کیفیت خدمات درمانی، ایجاد مدیریت علمی در اداره بیمارستان، بهبود اقتصاد درمان، رشد پژوهش در علوم پزشکی، اصلاح سیاست گذاری کلان در بهداشت و درمان و توسعه آموزش پزشکی از جمله ثمرات این سیستم است. تحقیقات جهانی نیز م‍ؤید این تأثیرات مطلوب است. موارد زیر را بطور خلاصه می‌توان بعنوان مزایایی سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) ذکر نمود : 1- ایجاد مدیریت علمی در اداره بیمارستان 2- ایجاد نظم منطقی در واحدهای مختلف 3- افزایش سرعت و دقت در ارائه خدمات شامل؛ پذیرش، بستری، ترخیص، خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی، خدمات اداری و مالی 4- ارتقای کیفیت خدمات درمانی به همراه افزایش رضایت‌مندی گیرندگان خدمات 5- افزایش دقت در تهیه، ثبت، نگهداری و ارسال به موقع گزارشهای درمانی 6- سامان دادن به جمع آوری ، تفکیک و استخراج اطلاعات بیمارستانی 7- بهبود اقتصاد و درمان با صرفه‌جویی در وقت پرسنل و جلوگیری از هدر رفتن مواد مصرفی و دارویی 8- افزایش امکان کنترل مدیریت بر فعالیت های روزمره بیمارستانی 9- امکان دسترسی به اخرین اطلاعات بخش‌های مختلف و نظارت مستقیم بر امور بیمارستان 10- امکان تهیه گزارشهای مختلف مدیریت 11- کاهش تخلفات پزشکی: از آنجا که در سیستم HIS ثبت ساعات و فعالیت‌های پزشکی، دقیق و غیرقابل تغییر است، به طور حتم تخلفات پزشکی نیز در سطح بیمارستان‌ها کاهش می‌یابد. 12- کمک به انجام فعالیت های پژوهشی و اموزشی در بیمارستان  13- امکان طبابت از راه دور داده ها و اطلاعاتی که در نظام های اطلاعاتی بهداشتی و درمانی مانند نظام اطلاعات بیمارستانی تولید می شوند گوناگونی و ناهمگونی بسیاری دارند. از طرف دیگر این داده ها دارای حجم بسیار زیادی می باشند. اگر فقط اطلاعات و داده های بهداشتی و درمانی یک فرد 50 ساله را در نظر بگیریم، به این مهم پی خواهیم برد. اطلاعات بهداشتی و در مانی این فرد در این 50 سال حجم زیادی را به خود اختصاص می دهد و این داده ها می تواند جواب آزمایشات روتین، گزارش معاینات بالینی دوره ای، خلاصه پرونده بستری در بیمارستان، سونوگرافی، الکتروکاردیوگرافی، انژیوگرافی، اندوسکوپی، رادیوگرافی های وی و غیره باشد. نکته دیگر اهمیت این داده هاست. اطلاعات مربوط به سابقه مراقبت های بهداشتی و درمانی هر فرد نقش مهمی در درمانهای اتی و پیگیری (Follow up) بیماری وی دارد. از طرف دیگر این اطلاعات به عنوان اطلاعات شخصی افراد محسوب می شود و نگهداری امن و حفظ محرمانگی این اطلاعات خود مقوله ای جدا می باشد. 2-1-14) وزارت رفاه و تأمين اجتماعي وزارت رفاه و تأمين اجتماعي براي تحقق اصل بيست و نهم و بندهاي 2 و 4 اصل بيست و يکم قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران و در جهت ايجاد انسجام کلان سياست هاي رفاهي که به منظور توسعه عدالت اجتماعي و براي حمايت از همه افراد کشور در برابر رويدادهاي اجتماعي ، اقتصادي ، طبيعي و پيامدهاي آن تشکيل شده است . نظام جامع تامين اجتماعي شامل سه حوزه بيمه اي ، حمايتي و توانبخشي و امدادي مي باشد که حوزه بيمه اي: شامل بخش بيمه هاي اجتماعي از جمله بازنشستگي، بيكاري، حوادث و سوانح، ازكارافتادگي و بازماندگان و بخش بيمه هاي درماني (بهداشت و درمان) مي باشد. تبصره ـ خدمات بيمه هاي اجتماعي و درماني به دو سطح همگاني و تكميلي تقسيم مي شود به طوري كه حدود خدمات بيمه اي همگاني را قانون تعيين مي كند. و بيمه هاي تكميلي به آن دسته از خدمات بيمه اي گفته ميشود كه علاوه بر سطح خدمات بيمه هاي همگاني، با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي بين بيمه شده و بيمه گر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام مي پذيرد و دولت در قبال آن تعهد مالي نداشته، اما مكلف به پشتيباني حقوقي و قانوني لازم از اين گونه بيمه ها مي باشد. اهداف و وظايف حوزه بيمه اي به شرح زير ميباشد : الف ـ گسترش نظام بيمه اي و تامين سطح بيمه همگاني براي آحاد جامعه با اولويت دادن به بيمه هاي مبتني بر بازار كار و اشتغال.ب ـ ايجاد هماهنگي و انسجام بين بخش هاي مختلف بيمه هاي اجتماعي و درماني.ج ـ اجراي طرح بيمه اجباري مزدبگيران.د ـ تشكيل صندوقهاي بيمه اي مورد نياز از قبيل بيمه حرف و مشاغل آزاد (خويش فرمايان و شاغل غيردایم)، بيمه روستایيان و عشاير، بيمه خاص زنان بيوه و سالخورده و خودسرپرست و بيمه خاص حمايت از كودكان.هـ ـ گسترش بيمه هاي خاص جبران خسارات ناشي از حوادث طبيعي از قبيل سيل،خشكسالي، زلزله و طوفان.و ـ پشتيباني حقوقي از بيمه هاي تكميلي.ز ـ نظارت بر عملكرد صندوق هاي بيمه اي.ح ـ پيگيري اصلاح اساسنامه هاي شركتها و صندوق هاي بيمه اي به نحوي كه اصل بنگاه داري براي شركتها و صندوق هاي بيمه اي لحاظ شود.ط ـ نظارت بر تعادل منابع و مصارف صندوقها بر اساس علم محاسبات بيمه اي.ي ـ اطلاع رساني در خصوص خدمات بيمه اي (پورتال وزارت رفاه و تامین اجتماعی). 2-1-15) بیمه ارتش و نیروهای مسلح در حال حاضر سازمان بیمه ارتش و نیروهای مسلح در حدود 6% جمعيت كل كشور را تحت پوشش خود دارد و از نظر تعداد بيمه‌شدگان تحت پوشش پس از سازمان بيمه خدمات درماني و تأمين اجتماعي سومين سازمان بيمه‌اي كشور در امر ارایه خدمات درماني به بيمه‌شدگان خويش مي‌باشد و به عنوان يكي از اعضای شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور نقش مهمي را در تصميم‌گيري ها و تصميم‌سازي هاي آن شورا بعهده دارد. تركيب جمعيتي سازمان شامل كاركنان ارتش، سپاه پاسداران، نيروي انتظامي، وزارت دفاع، ستاد كل نيروهاي مسلح، روحانيون عقيدتي سياسي، بازنشستگان، وظيفه‌ بگيران، اعضاي ويژه بسيج و عایله تحت تكفل آنها و مستمري ‌بگيران مي‌باشد. نيروي انتظامي مكلف است در حدود امكانات و اعتباراتي كه به موجب بند يكم اصل 43 قانون اساسي به منظور تامين نيازهاي اساسي و رفاهي پرسنل شاغل و بازنشسته و همچنين استفاده كنندگان از حقوق وظيفه مستمري اختصاص مي يابد امكان برخورداري عادلانه و بدون تبعيض آن ها را ايجاد نمايد و مكلف است بيمارستان ها و درمانگاه هاي خود را از نظر امكانات درماني به نحوي تجهيز نمايد كه پاسخگوي نيازمندي هاي پرسنل باشد. هزينه خدمات ارایه شده برابر مقررات خدمات درماني نيروهاي مسلح به يگان هاي مزبور پرداخت مي گردد(پورتال نیروی انتظامی). 2-1-16) تورم و بیمه با افزایش تورم ، قیمت ها افزایش یافته و در نتیجه تعهدات بیمه گر سنگین تر می شود بویژه در صورتیکه رسیدگی و تصفیه ی یک پرونده خسارتی نیازمند زمانی طولانی باشد ، گذشت زمان موجب بالا رفتن خسارت می گردد و این به ضرر بیمه گر می باشد. اثر تورم در خسارت مسائل زیر بوجود می آورد: فرانشیز: مبلغ خسارتی که خود بیمه شده تحمل می کند و مابقی خسارت را بیمه گر پرداخت می نماید که با افزایش قیمت از اهمیت فرانشیز کاسته می شود. حداکثر خسارت با توافق طرفین مبلغ بیمه کمتر از کل مورد بیمه می تواند باشد. قاعده نسبی، به نسبت میزان توافق خسارت بیمه به مورد بیمه پرداخت می گردد (چنانچه به فرض 80 درصد مبلغ ارزش مورد بیمه، بیمه شده باشد در صورتیکه مورد بیمه بطورکامل از بین رفته باشد بیمه گر حداکثر 80 درصد خسارت آن را تقبل خواهد نمود.) اثرتورم بر حق بیمه عدم ارتباط بین سرمایه بیمه و حق بیمه در بعضی از بیمه ها زمان وصول حق بیمه و وقوع خسارت و پرداخت خسارت فاصله زیادی وجود دارد لذا تورم اثر نامطلوبی بر حق بیمه گذار خواهد داشت. همچنین در مورد بیمه اتکایی نیز به لحاظ اینکه بیمه اتکایی: سهمی از معامله می باشد. فاصله زمانی زیاد بین دریافت حق بیمه و پرداخت خسارت وجود دارد. مازاد بر مبلغ معینی است. بر بیمه اتکایی نیز اثر منفی خواهد گذاشت. 2-1-17) ناظرين بيمارستاني ناظرين بيمارستاني كارشناسان بیمه ای مي باشند كه وظيفه نظارت بر خدمات بيمارستاني را به عهده دارند وظايف ناظرين فوق را مي توان به صورت ذيل فهرست بندي نمود: 1- صدور معرفي نامه در بيمارستان و احراز هويت با حضور كارشناس ناظر بر بالين بيمار و کنترل و تطابق عكس و مشخصات دفترچه با بيمار ،كنترل تاريخ اعتبار دفترچه. 2-كنترل تشخيص بيماري از نظر موارد عدم تعهد سازمان بیمه گر 3- نظارت بر روند درمان: كارشناس ناظر در طول مدت بستري بيماران در بيمارستانها با بررسي پرونده ها و صحبت با آنان بصورت راندوم و در صورت محرز شدن هر نوع سندسازي، قصور در درمان يا عدم توجه به نيازهاي بيمار (شكايت كتبي بيماران) موضوع توسط ‌كارشناس ناظر به اداره بيمه جهت پيگيري هاي بيشتر گزارش مي گردد اداره ضمن بررسي موضوع اقدام به حل آن نموده و در صورت لزوم گزارش را به اداره مرجع مربوطه جهت  پيگيري ارسال مي‌نمايد. زماني كه كارشناس جهت بازديد از بيمارستان در آن مكان حضور مي يابد بايد واحدهاي مختلف بيمارستان را مدنظر داشته باشد و به عنوان مدافع بيمه شده از لحاظ آغاز پذيرش هوشمندانه به نظارت و پايش امور بپردازد( وحدتی، 1385). 2-1-18) واحد نظارت بر اسناد و پیگیری درآمد های بیمارستان این واحد رابط بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر می باشد که مهمترین وظیفه آن ، گرفتن مطالبه های سازمانهای بیمه ای و متفرقه است. همچنین رفع نواقص پرونده های برگشتی از سازمانهای بیمه گر، دریافت کسورات ، تذکر به بخشها برای رفع و کاهش کسورات ، بررسی پرونده های بلاتکلیف و تماس با بیماران فوق جهت مراجعه و تسویه حساب و یا حتی المقدور بیمه کردن پرونده های بلاتکلیف و استفاده از 90% سهم سازمان و ارایه آمار درآمد بستری از جمله وظایف این واحد می باشد(سایت دانشگاه علوم پزشکی مشهد). 2-1-19) کسورات تفاوت ریالی میان آنچه که درقبال ارایه خدمت (براساس تعرفه های مصوب ) باید وصول شود وآنچه که در عمل وصول می شود.منظور از"باید وصول شود"درتعریف فوق عبارتست از دریافت هزینه ارایه خدمات براساس تعرفه های مصوب و مفاد قراردادها ی منعقد شده. بر اساس قوانین مبنای تعرفه عبارتست از: کتاب ارزش های نسبی خدمات پزشکی (کتاب کالیفرنیا آخرین چاپ ) تعرفه های ابلاغی سالانه هیات وزیران تعریف فوق" آنچه در عمل وصول می شود" به دو صورت نقدی وغیر نقدی است که به این ترتیب قابل تعریف است: وصول نقدی: عبارتست از پولی که مردم درقبال دریافت خدمات بطور مستقیم به صندوق واحد ارایه کننده خدمت واریزمی کنند و وصول غیرنقدی ، آنچه که طرفهای قرارداد(سازمانهای بیمه گر پایه، تکمیلی ، ردیفهای وزارتی و...) به حساب واحد ارایه کننده خدمت واریز می کنند. مراحل فرایند تبدیل خدمت به درآمد شامل: انجام خدمت ، ثبت خدمت ، ارسال مستندات و وصول درآمد است که بدیهی است کسورات در هرکدام از مراحل فوق می تواند اتفاق افتد( گزارش بررسی علل کسورات). در پژوهش کروشات و باتیا در مورد کسورات پرداخت های بیمه ی مدیکیر، بیشتر اشتباهات مربوط به ارایه خدمات پژشکی غیرضروری به بیماران بود(Bhatia, 2005& Krushat). پژوهش هاوارد و همکارانش در مرکز پزشکی Tufts-new انگلستان موید این مطلب می باشد. بدین ترتیب که هاوارد با بکارگیری PDA در بخش مراقبت های تنفسی کاهش قابل ملاحظه ای را در کسورات بالاخص کسورات مربوط به دارو را نسبت به سیستم ثبت دستی این بخش مشاهده نموده است(Howard, 2004). هلمونز نیز در مطالعه خود آشکار نموده است که بکارگیری CDSS می تواند منجر به کاهش چشمگیری در مصرف بی رویه داروها و هم در صرفه جویی و هزینه های ناشی از آن گردد(Ackerman,et al, 2010). 2-1-20) تخلفات پزشکی تخلفات پزشکی، استفاده نابجا از مهارت و عنوان پزشكي جهت فريب بيماران يا سازمانهاي حمايت‌كننده به منظور كسب نفع يا درآمد بيشتر است که گروه هاي غير باليني يا مديريتي که به اطلاعات بيماران و داده هاي بيمه اي دسترسي دارند نیز می توانند مرتکب آن شوند.تخلفاتي چون استفاده از دفترچه غير، تباني ميان پزشكان و داروخانه، آزمايشگاه، راديولوژي يا آمبولانس ها، ايجاد توقعات نابجا و القاي نياز غيرواقعي در بيماران، انجام كار يا تجويز داروي غير ضروري ، زدن برچسب‌هاي غيرواقعي (ذکر تشخيص غير واقعي) به بيماران از سوي پزشكان يا آزمايشگاه ها جهت انجام تستها يا تجويز داروهاي بيشتر، دريافت زيرميزي ، ارجاع بيمار به واحدي که درآمد ارجاع دهنده را موجب مي شود، بيمار دزدي ، بيمار پراني، اختصاص درآمد به دست آمده در واحد دولتي يا بيمه اي به خود و عدم اعلام آن به سازمان متبوع ، كسب درآمد از طريق يك داروي تجويز نشده، تست تشخيصي انجام نشده يا خدمت ارايه نشده ، اعلام مصرف مواد يا وسايل تازه يا گرانقيمت در عين ارايه مواد يا وسايل مصرف شده يا ارزان ‌قيمت ، استفاده از دفترچه يا اطلاعات شخصي بيماران به صورت غيرواقعي جهت دريافت پول از بيمه‌گران ، گزارش هزينه‌هاي غيرواقعي، ارایه نتايج آزمايشها به صورت غيرواقعي به بيماران به علت عدم انجام درست آنها توسط آزمايشگاه، فريب سازمان بيمه گر با دريافت خدمت براي کسي که تحت پوشش نيست يا دريافت خدمتي که در تعهد بيمه گر نمي باشد، کلاهبرداري از بيمه گر در استفاده از پرونده ها و مدارک غيرواقعي بيماري و درمان و جعل اسناد براي کسب درآمد و ... از نمونه‌هايي هستند كه علاوه بر ايجاد آسيب در بيماران بار مالي قابل توجهي نيز بر دوش سازمانهاي بيمه‌گر قرار مي‌دهند (رشیدیان، 1388). 2-1-21) ارزشیابی بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی در ایران دفتر ارزشیابی ضوابط و استانداردهای درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران، متولی ارزشیابی و تعیین درجه بیمارستانها می باشد و به موجب ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و آیین نامه اجرایی آن و ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف این وزارت(بر اساس دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشیابی) بیمارستان های فعلی را مورد ارزشیابی قرار داده و بر اساس امتیاز بدست آمده، برای آنها گواهی صادر می کند. این واحد با تاکید بر شاخص های فراهمی، ساختاری و منابع، آنها را درجه بندی می نماید(گودرزی، 1379). 1651057415521بخش دومپیشینه تحقیق00بخش دومپیشینه تحقیق در بررسی رابطه بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر و مشکلات بین آنها تحقیق کاملی در کشور یافت نشد ولی از آنجا که بیشتر ارتباطات بیمارستان و سازمانهای بیمه گر مالی می باشد و بدین صورت است که بیمارستان به بیمه شدگان سازمانهای بیمه گر خدمت ارایه می دهد و آنها نیز در قبال آن خدمات پول به بیمارستان پرداخت می کنند می توان فهمید که بیشتر مشکلات آنها در رابطه با مسایل مالی می باشد. بیشتر مطالعات انجام گرفته در رابطه با مسایل بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر به مساله کسورا ت پرداخته است. در کل عوامل زیادی می تواند باعث کسورات شود که تحقيقي به مهم ترين علل كسورات حساب هاي بستري شدگان پرداخته و نتايج آن نشان داده كه ،كدگذاري غلط اعمال جراحي، رعايت نكردن مقررات عمومي تعرفه، اشتباه در محاسبه، نقص مدارك و پرونده، اضافه قيمت و تفاوت تعرفه هاي مادي و گلوبال مهمترین علت کسورات مي باشد(فاتحی، 1379). مستند سازي پرونده ها به تعيين مقدار بازپرداختي كه بيمارستان از سازمان هاي بيمه دريافت مي كند، كمك مي نمايد. پرونده بيمار در هنگام ترخيص بايد به طور كامل خدماتي را كه به بيمار ارایه شده است مستند كرده و نشان دهد كه اين خدمات براي بيمار لازم و مناسب وضعيت وي بوده است، نقص در اين مستندات مستقيما"بر روي بازپرداخت تأثير دارد(اHolmes, 2003). علاوه بر نقص و اشتباهات عواملی دیگری همچون آموزشی بودن بیمارستان نیز می تواند شرایط را برای ایجاد کسورات فراهم کند همانطور که يافته هاي پژوهشی نشان داد كه پرونده هاي بيمارستاني در بيمارستان هاي آموزشي در ثبت اطلاعات داراي نواقص جدي مي باشند که شلوغي و ازدحام زياد بيماران ، عدم احساس مسئوليت توسط دانشجويان وكارورزان و مهمتر ازهمه عدم آموزش كافي از علل عدم رعايت اصول صحيح پرونده نويسي است(سیف ربیعی و همکاران،1388). همچنین انجام صحیح وظایف حسابداری نیز یکی از دلایل جلوگیری از کسورات می باشد.که نتایج تحقیقی حاکی از آن بود که یکی از مسایل مهم در اداره بیمارستان به خصوص در زمانی که بیمارستان خود گردان باشد توجه به هزینه ها و تامین منابع مالی بیمارستان می باشد . که یکی از نقص هایی که باعث می شود که بخشی از درآمد بیمارستان هدر برود عدم سازماندهی قسمت حسابداری مالی بیمارستان است که در جمع آوری داده ها و محاسبه آنها مشکل دارند که باعث می شود که بسیاری از هزینه های بیمارستان بدون پرداخت باقی بماند. علاوه بر بیمارستان که می تواند از نقص در پرونده ضرر ببیند، سازمان های بیمه گر نیز می توانند از نقص در صورتحساب ها آسیب ببینند چراکه هرچه صورتحساب ناقص تر باشد نیاز به زمان بیشتری برای رسیدگی دارد، در مقاله ای،کسورات را از دو ديدگاه بررسي کرده است: از ديدگاه بيمارستان که مبالغ كسر شده احتمالاً بخشي از درآمد بيمارستان است كه عملاً دريافت نمي شود و از ديدگاه سازمان هاي بيمه گر که صورت حساب ها واسنادي كه كسورات بيشتر داشته باشند، مراحل كارشناسي و زمان طولاني تري را براي رسيدگي طلب نموده كه اين قضيه خود دو پيامد دارد: اول اینکه، هر چه زمان رسيدگي به صورت حساب ها واسناد ارسالي بيمارستان ها طولاني تر شود به همان نسبت مطالبات بيمارستان ها از سازمان هاي بيمه گر ديرتر دريافت مي شود كه امري غير اقتصادي است و در يك سيستم كارآمد و اقتصادي چندان معقول به نظرنمي رسد، همچنین كارشناسي بيشتر، موجب ايجاد هزينه ي رسيدگي براي سازمان بيمه گر مي شود (توکلی ، 1381). همچنین از دیگر مشکلات بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر موضوع اضافه درخواست از جانب ارایه کنندگان خدمات و دیرکرد در پرداخت صورتحساب از جانب بیمه می باشد. در مقاله ای تحت عنوان نبرد بین پزشکان و بیمه گران به مواردی از این مشکلات اشاره شده است، این مقاله اشاره به بررسی پرونده ای بین بیمه و پزشکان توسط دادگاه کرده بود که در آن هر دو سو از دیگری شکایت داشتند. از طرفی پزشکان ، متهم به سوء استفاده از سیستم پرداخت کننده بودند و اقدام به کدگذاری غلط و لحاظ مبالغ بالایی به ناحق در صورتحساب های ارسالی به شرکتهای بیمه گر کرده بودند و از طرفی سازمانهای بیمه گر نیز متهم به تاخیر در پرداخت صورتحساب های پزشکان و کسر غیر منصفانه درخواستی های پزشکان و یا رد کامل آنها بودند.در واقع ارایه کنندگان خدمات برای رسیدن به سود بیشتر اقدام به درخواست مبالغ بیشتر از بیمه کرده بودند و بیمه نیز با دیرکرد در پرداخت و یا کسر غیر منصفانه صورتحساب ها باعث ضرر به ارایه کنندگان خدمت شده بودKesselheim, 2005)). از دیگر مشکلاتی که می تواند در رابطه بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر ایجاد مشکل کند تخلفاتی است که می تواند از ناحیه ارایه دهنده خدمت انجام گیرد. . در پژوهشی مشخص شده که مساله تقلب و سوء استفاده در خدمات سلامت به رغم آسیب های مالی آن کمتر از دیگر تخلفات مورد توجه بوده است و اینکه تقلب توسط دیگر کارکنان نظام سلامت و بیماران و بستگان آنها (مانند جعل نسخه پزشک، دفترچه بیمه یا پرونده بیمارستانی، بیان بیش از حد شدت بیماری برای استفاده از مزایای بیمه ای) نیز ممکن است، صورت پذیرد و بیان کرده بود که چون تقلب باعث هدررفت منابع نظام سلامت است که به محدودیت در ارایه خدمات منتهی می شود باید به نقش آن بیش از پیش توجه نمود(رشیدیان، 1388). مقاله دیگری به بحث تسهیم حق ویزیت و ارجاع به خود پرداخته، و این اعمال را موجب مخدوش شدن تصمیم گیری حرفه ای و اعمالی غیراخلاقی دانسته است، در این مطالعه از اعمالی نظیر ارجاع به خود، تبانی جراح عمومی با پزشک خانواده برای ارجاع بیمار، پذیرفتن هدیه از شرکت های دارویی، انجام پرداخت های غیرقانونی تحت عناوین حق ویزیت، کارمزد، اعتبار، هدیه، پاداش و غیره و نیز ارجاع بیمار به پزشکی دیگر و دریافت درصدی از حق ویزیت به عنوان اعمالی غیراخلاقی یاد شده است (زاهدی، 1385). محمدی و همکارانش (1392) تحقیقی را با عنوان تحلیل میزان کسورات اعمال شده ی سازمان های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی نسبت به صورت حساب های ارسالی بیمارستان های آموزشی شهر خرم آباد انجام دادند و یافته حاکی از آن است که میانگین کسورات بستری و سرپایی نسبت به صورت حساب های ارسالی به سازمان بیمه خدمات درمانی 4.22 درصد بوده بیشترین و کمترین میزان کسورات ، به ترتیب مربوط به بیمارستان شهدای عشایر با 5.46 درصد و بیمارستان اعصاب و روان با 0.18 درصد بود. همچنین هزینه بیهوشی بیشترین درصد کسورات (18.46%) را داشت. میانگین کسورات بستری و سرپایی نسبت به صورت حسابهای ارسالی به تامین اجتماعی 4.06 درصد بود. بیمارستان شهدای عشایر با 6.024 درصد بیشترین و بیمارستان اعصاب و روان با 0.19 درصد کمترین میزان کسورات برخوردار بود. رضا صفدری و همکارانش (1391) تحقیقی را با عنوان علل کسورات اعمال شده از سوی بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشگی کاشان انجام دادند. یافته های آنها حاکی از آن است که از دیدگاه مستندسازی ، علل کسورات به شرح زیر می باشد: در فرم های دارو» نداشتن دسور پزشک 437 مورد ، در فرم های آزمایش» نداشتن جواب آزمایش 2195 مورد ، در فرم های رادیولوژی» نداشتن جواب رادیولوژی 1086 مورد ، در فرم های شرح عمل» نقص گزارش عمل 429 مورد، در فرم های بیهوشی» مهر و امضای متخصص بیهوشی 322 مورد و در برگه ی مشاوره» نداشتن دستور مشاوره 226 مورد . بطور کلی فرم های دارو در بین برگه های بررسی شده بیشترین درصد کسورات را به خود اختصاص داده اند. فکاری و همکارنش (1389) تحقیقی را با عنوان ارزیابی پذیرش و بستری غیرمقتضی براساس پروتکل ارزیابی مناسب در بیمارستان عالی نسب انجام داده و یافته های آنها حاکی از آن است که در مجموع 7 درصد پذیرش ها و 602 درصد بستری ها غیرمقتضی تشخیص داده شد. بین پذیرش غیر مقتضی با هیچکدام از متغیرهای پژوهش ارتباط معناداری یافت نشد، بیشترین غیرمقتضی به بیمه (0.04P=) و طول مدت بستری (0.041P=) ارتباط معناداری داشت اما با چنین شناخت بیماری و روزهای بستری در هفته ارتباط معناداری نداشت. عسکری و همکارانش (1389) تحقیقی با عنوان بررسی میزان و علل کسور صورتحساب های پرونده های بیماران بستری تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پژشکی یزد انجام داده و یافته ها آنها حاکی از آن است که در بیمارستان های آموزشی مورد مطالعه از مجموع صورت حسابهای پرونده های بستری 90.8% آنها در مدت مطالعه متحمل کسور شده است که بیشترین میزان اعمال کسورات (از مبالغ درخواست) در بیمارستان افشار (12.7%) بوده است . بیشترین میزان کسورات در بیمارستان های مورد مطالعه حق العمل جراحی (28.04%) حق العلاج (15.06)، دارو (14.3) بوده است و حق العمل کمک جراح بیمارستان ها مورد مطالعه کسوری نداشته است. توکلی و همکارانش (1386) تحقیقی را با عنوان مستندسازی مدارک پزشکی و کسورات اعمال شده اداره ی بیمه خدمات درمانی در 10 بیمارستان آموزشی شهر اصفهان انجام دادند ، نتایج نشان داد که بیشترین صورتحساب های دارای کسورات در مدت مطالعه به تفکیک بیمارستان ها: در بیمارستان فیض (18.5%)، و کمترین آن در بیمارستان امام موسی کاظم (1.4%) بوده است. بیشترین علت کسورات پرونده های مربوط به هزینه دارو (40%) و کمترین علت مربوط به هزینه مشاوره (1.6)درصد بوده است. 19334862795234فصل سومروش اجرای تحقیق00فصل سومروش اجرای تحقیق 3-1) مقدمه علم چون گذشته، محصول جرقه های ناگهانی بلوغ و اندیشه ی یک یا چند دانشمند معدود نیست، بلکه کوششی آگاهانه، منظم و در عین حال نهادی و سازمان یافته است تا به حل یک مسئله یا دشواری ذهنی و یا عملی نایل آید. از این رو امروزه در اکثر کشورها ، سازمان هایی وجود دارند که بطور ویژه به کار علمی مشغولند و سیاستگذاری در حوزه های علم ، پژوهش و آموزش را در اختیار دارند. سازمان هایی که تولید و انتقال علم را بر دوش گرفته اند ، سازمان هایی که فرآورده های آن را مصرف می کنند و بسیاری دیگر که غیر مستقیم زمینه، ابزار و شرایط رشد علم را فراهم می سازند ، بی تردید مرهون تصمیم گیری ها و تصمیم سازی های است که بر پایه تحقیقات علمی صورت گرفته باشد(خاکی، 1388). 3-2)نوع پژوهش روش ، شیوه ی پیش رفتن به سوی یک هدف است. تحقیق مستلزم یک رشته فعالیت هایی است که به درستی اندیشیده شده اند و به دقت به اجرا در می آیند . همچنین در برگیرنده فرآیندهای جستجو، بررسی، آزمون و آزمایش است. این فرآیندها را باید به طور منظم ، به دقت ، منتقدانه ، عینی و منطقی به اجرا درآورد. نتیجه نهایی شامل کشف واقعیات جدیدی است که به ما کمک می کند تا با مشکل موجود برخورد کنیم (سکاران، 1388). روش های تحقیق در علوم رفتاری را می توان با توجه به 2 بعد مهم تقسیم نمود : الف)هدف تحقیق ب) نحوه گردآوری داده ها بر این اساس پژوهش حاضر از نظر هدف کاربردی و از نظر شیوه گردآوری اطلاعات ، تحقیقی توصیفی- مقطعی است. 3-3) جامعه و نمونه آماری جامعه آماری چهار بیمارستان دولتی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبیل شامل بیمارستان های امام خمینی (ره)، دکترفاطمی، علوی و بوعلی میباشد. نمونه برداری ، فرآیند انتخاب کردن تعداد کافی از میان اعضای جامعه آماری است . به طوری که با مطالعه گروه نمونه و فهمیدن خصوصیات یا ویژگی های آزمودنی های گروه نمونه قادر خواهیم بود . این خصوصیات یا ویژگی ها را به اعضای جامعه آماری تعمیم دهیم . بنابراین همه نتایج استخراج شده از گروه نمونه که مورد مطالعه قرار می گیرد ، به جامعه آماری تعمیم داده می شود . به عبارت دیگر آماره های گروه نمونه به عنوان برآورده هایی از پارامترهای جامعه آماری به کار گرفته می شود(سکاران، ١٣٨٨). برای برآورد حجم نمونه آماري از جدول مورگان استفاده شده است . که در حدود 384 نمونه باید انتخاب می شد ، که برای مقایسه عوامل کسورات در بیمارستان ها از هر بیمارستان 400 نمونه انتخاب شد. در مجموع با روش نمونه گیری به روش تصادفی ساده 1600 نمونه انتخاب و بررسی گردید. جدول (3-1) جامعه و نمونه مورد نظر جامعه آماری پرونده هاتعداد پرونده های دارای کسوراتنمونهبیمارستان امام خمینی50414537400بیمارستان بوعلی122911171400بیمارستان فاطمی30592753400بیمارستان علوی56383428400مجموع26029118891600 3-4) روش و ابزار گردآوری داده ها داده ها از طريق مشاهده صورتحساب هاي کسور خورده ارسالي به سازمانهاي بيمه گر جمع آوري مي گردد. با توجه به ابزار طراحی شده در مراحل قبلی، داده های مورد نظر از طریق مشاهده با مراجعه به بیمارستان های انتخاب شده و رجوع به الگوهای ذخیره شده در بیمارستان و با استفاده از چک لیست استاندارد گردآوری گردید. 3-5) تعیین اعتبار واعتماد علمی ابزار گردآوری اطلاعات منظور از روایی آن است که آیا ابزار اندازه گیری می تواند خصیصه و ویژگی ای که ابزار برای آن طراحی شده است را اندازه گیری کند یا خیر؟ موضوع روایی از آن جهت اهمیت دارد که اندازه گیری های نامناسب می تواند هر پژوهش علمی را بی ارزش و ناروا سازد(خاکی، 1388). در این مطالعه برای سنجش روایی از روایی محتوی استفاده شد . به این منظور که از نظر اساتید در خصوص چیدمان شاخص ها نظر خواهی شده و بر این اساس اصلاحات لازم منظور گردید. پایایی ابزار به این معنا است که اگر یک وسیله اندازه گیری ، که برای سنجش متغیر یا صفتی ساخته شده در شرایط مشابه در زمان یا مکان دیگر مورد استفاده قرار گیرد ، نتایج مشابهی از آن حاصل شود؛ به عبارت دیگر ابزار پایا و معتبر ابزاری است که از خاصیت تکرار پذیری و سنجش نتایج یکسان برخوردار باشد (حافظ نیا، 1386). اطلاعات از مدارک و مستندات بایگانی بیمارستان ها جمع آوری گردیده و در آرشیو اسناد پزشکی بیمارستان موجود است و قابل دسترسی است . بنابراین از نظر روایی و پایایی ابزار گردآوری اطلاعات مشکل خاصی وجود نداشته است. 3-6) روش تجزیه و تحلیل داده ها داده هاي اين پژوهش بر اساس مقیاس های اندازه گیری متغیرها ، کد گزاری و ... جمع آوري ، پس از ويرايش وارد کامپيوتر شده و توسط نرم افزار SPSS آناليز مي گردد. جهت تجزيه و تحليل يافته هاي پژوهش از شاخص هايي آماری مانند دو آزمون تحلیل واریانس و نیز از آزمون دانکن استفاده گردید. 130111540005فصل چهارم:تجزیه و تحلیل اطلاعات00فصل چهارم:تجزیه و تحلیل اطلاعات 4-1) مقدمه این فصل جهت تجزیه و تحلیل داده های جمع آوری شده طراحی گردیده است. در فرآیند اجرایی، نخست چک لیست هایی که تکمیل گردیده اند را جمع آوری کرده و داده های خام مورد نیاز جهت توصیف و آزمون فرضیه به کمک رایانه و نرم افزار استخراج می گردند و سپس این داده ها از طریق نرم افزار Spss 18 تجزیه و تحلیل شده و در دو مرحله به اطلاعات مورد استفاده در این تحقیق ، تبدیل می گردند. در مرحله اول که تجزیه و تحلیل توصیفی می باشد ، داده های جمع آوری شده به صورت جدول آمارتوصیفی و فراوانی ارائه می شود و در مرحله دوم که تجزیه و تحلیل استنباطی می باشد ، با استفاده از آزمون تحلیل واریانس و آزمون دانکن مورد بررسی قرار می گیرد . در نهایت می توان درمورد پذیرش یا عدم پذیرش فرضیه آماری اظهار نظر نمود. جدول (4-1) توزیع فراوانی کسورات به تفکیک و نوع خدمت بیمارستاننوع خدمت امام خمینیبوعلیفاطمیعلویجمعتعداددرصدتعداددرصدتعداددرصدتعداددرصدتعداددرصددارو39435.9817943.8712115.08870527.157139928.54آزمایشگاه28626.114410.78404.9878030.04115023.46مشاوره131.18204.900019273.952254.59رادیولوژی29426.8416540.4421626.9372427.88139928.54شرح عمل 433.920022227.68762.923416.95بیهوشی655.930020325.311194.583877.89جمع109540880225964901 با توجه به جدول ملاحظه می شود که در بیمارستان امام خمینی و بیمارستان بوعلی فرم دارو بترتیب دارای 394 مورد (36%) و 179 مورد (43%) شامل بیشترین کسورات بوده و همچنین در بیمارستان فاطمی فرم شرح عمل با 222 مورد (27%) و دربیمارستان علوی فرم آزمایشگاه 780مورد (30%) شامل بیشترین کسورات بوده است. جدول (4-2) توزیع فراوانی کسورات متغیرها به تفکیک علت و بیمارستان بیمارستانعللکسورات امام خمینیبوعلیفاطمیعلویجمعتعداددرصدتعداددرصدتعداددرصدتعداددرصدتعداددرصددارونداشتن دستورپزشک001910.610017624.9619513.93درخواست اضافه قیمت29274.1134122.905545.4512617.8751436.74درخواست بیش از اندازه دارو10225.884022.342218.1818325.9534724.80عدم تعهد بیمه در قبال برخی دارو ها007944.134436.3622031.2034324.51جمع3941791217051399آزمایشگاهنداشتن جواب آزمایش20.691534.0941029738.0731827.65نداشتن دستورپزشک51.741636.360020826.6622919.91درخواست اضافه قیمت27997.55920.453690506.4137432.52نداشتن لیست آزمایش0049.090022528.8422919.91جمع28644407801150مشاورهنداشتن دستور مشاوره از سوی پزشک001470004724.476127.11K20نبودن مشاوره215.38150010554.6810848درخواست بیش از اندازه مشاوره1184.61525004020.835624.88جمع13200192225رادیولوژینداشتن جواب رادیولوژی28596.936136.9621197.6827037.2982759.11درخواست اضافه قیمت82.72332041.857410.221198.50نداشتن دستور پزشک10.342515.1510.4614219.6116912.08نبودن مهر و امضای مسئول رادیولوژی004627.87023832.8728420.30جمع2941652167241399شرح عملنداشتن کپی شرح عمل0000000000نقص در گزارش عمل00000056.5751.466نبود مشخصات بیمار در برگه شرح عمل00000033.9430.87نبود مهر و امضای جراح000010.45911.84102.93در خواست اضافه k برای جراحی2046.510011551.803546.0517049.85درخواست قیمت اضافه2353.480010647.7422.6313138.41اضافه زدن درصد کدهای جراحی مشترک یک ناحیه0000002228.94226.45جمع430022276341بیهوشینداشتن کپی برگه بیهوشی0000000000نبود مهر و امضای متخصص بیهوشی23.070073.4454.20143.61نبود مشخصات بیمار در برگه بیهوشی00000010.8410.25درخواست زمان بیش از اندازه5178.460015475.864336.1324864.08درخواست اضافه k بیهوشی1218.46004220.684739.4910126.09درخواست کد های تعدیلی اضافه000002319.32235.94عدم حضور متخصص بیهوشی و انجام آن توسط تکنسین000000000جمع650203119387 با توجه به جدول ملاحظه می شود که در فرم دارو، درخواست اضافه قیمت با 514 مورد (37%) و درخواست بیش از اندازه دارو با 347 مورد (25%)، در فرم آزمایشگاه، درخواست اضافه قیمت 374 مورد (32%) و نداشتن جواب آزمایش 318 مورد (28%)، در فرم مشاوره، K 20نبودن مشاوره 108 مورد (48%)، نداشتن دستور مشاوره 61 مورد (27%)، در فرم رادیولوژی، نداشتن جواب رادیولوژی 827 مورد (59%)، نداشتن دستور پزشک 169 مورد (12%)، در فرم شرح عمل، نداشتن اضافه K برای جراحی 170 مورد (50%)، درخواست اضافه قیمت با 131 مورد (38%)، در فرم بیهوشی، درخواست زمان بیش از اندازه 248 مورد (64%)، درخواست اضافه K بیهوشی 101 مورد (26%) می باشد. جدول (4-3) کسورات اعمال شده در بیمارستان های مورد تحقیق ردیفنام بیمارستانمبلغ درخواستی شش ماهه اولکسورات اعمال شده شش ماهه اولمبلغ دریافتی شش ماهه اولدرصد کسورات اعمال شده1امام خمینی1148958403010066493169691170264554.172بوعلی465281276114638855933998196874924.963فاطمی54459278173143696700294923105777.7334علوی623719835012439533454999902745313.12جمع2782489733151858184954216385009424 با توجه به جدول ملاحظه می شود که بیشترین کسورات اعمال شده متعلق به بیمارستان امام خمینی (54%)، و بترتیب بیمارستان بوعلی (25%)، بیمارستان علوی با (13%) و بیمارستان فاطمی با ( 8%) می باشد. 4-2) آزمون واریانس به تفکیک در بیمارستان های مورد تحقیق -389255535305آزمون فرضیه اصلی بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معناداری وجود ندارد. H0 بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معناداری وجود دارد.H1 جدول شماره (4-4) جدول آزمون واریانس برای تمام بیمارستانها جمع مجذورهاdfمیانگین مجذورهاFسطح معنی داریبین گروه هادرون گروه هاکل1018.8105605.3506624.60523942399203.7620.584348.7550.000 با توجه به جدول شماره (4-4) از آنجایی که SIG= 0.000 کمتر از 0.05 (سطح خطای پذیرفته شده) می باشد، بنابراین می توانیم نتیجه بگیریم که بین علل کسورات بیمه ای در پرونده های بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود دارد و این بیانگر این نکته است که با احتمال 95% فرضیه H0 رد و فرضیه H1 پذیرفته می شود. جدول شماره (4- 5) آزمون دانکن برای تمام بیمارستانها VARO0007تعدادزیر مجموعه برای آلفا= 0.051234356241سطح معنی داری1600160016001600160016000.14381.0000.21310.24250.2770.73561.0000.89060.89440.890 با توجه به جدول شماره (4-5) آزمون دانکن بعمل آمده نشان داد که بین متغیر های دارو و رادیولوژی در بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود ندارد. در سطح دوم نیز بین متغیرهای شرح عمل و بیهوشی تفاوت معناداری یافت نشد. آزمون فرضیه های فرعی تحقیق فرضیه فرعی اول 26772618415بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان امام خمینی تفاوت معناداری وجود ندارد. H0 بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان امام خمینی تفاوت معناداری وجود دارد. H1 جمع مجذورهاdfمیانگین مجذورهاFسطح معنی داریبین گروه هادرون گروه هاکل322.410272.730595.14052394239964.4820.114566.0170.000 جدول شماره (4- 6) جدول تحلیل واریانس بیمارستان امام خمینی با توجه به جدول شماره (4-6) از آنجایی که SIG= 0.000 کمتر از 0.05 (سطح خطای پذیرفته شده) می باشد، بنابراین می توانیم نتیجه بگیریم که بین علل کسورات بیمه ای در پرونده های بیماران بستری بیمارستان امام خمینی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود دارد و این بیانگر این نکته است که با احتمال 95% فرضیه H0 رد و فرضیه H1 پذیرفته می شود. جدول شماره (4- 7) آزمون دانکن برای بیمارستان امام خمینی VARO0007تعدادزیر مجموعه برای آلفا= 0.0512345356241سطح معنی داری4004004004004004000.041.0000.101.0000.161.0000710.730.4020.981.000 با توجه به جدول شماره (4-7) آزمون دانکن بعمل آمده نشان داد که بین متغیر های آزمایشگاه و رادیولوژی در بیمارستان امام خمینی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود ندارد. فرضیه فرعی دوم 41973518415بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان بوعلی تفاوت معناداری وجود ندارد. H0 بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان بوعلی تفاوت معناداری وجود دارد. H1 جمع مجذورهاdfمیانگین مجذورهاFسطح معنی داریبین گروه هادرون گروه هاکل84.382254.918339.30052394239916.8760.106158.4910.000 جدول شماره (4- 8 ) جدول تحلیل واریانس بیمارستان بوعلی با توجه به جدول شماره (4-8) از آنجایی که SIG= 0.000 کمتر از 0.05 (سطح خطای پذیرفته شده) می باشد، بنابراین می توانیم نتیجه بگیریم که بین علل کسورات بیمه ای در پرونده های بیماران بستری بیمارستان بوعلی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود دارد و این بیانگر این نکته است که با احتمال 95% فرضیه H0 رد و فرضیه H1 پذیرفته می شود. جدول شماره (4- 9) آزمون دانکن برای بیمارستان بوعلی VARO0007تعدادزیر مجموعه برای آلفا= 0.051234653241سطح معنی داری4004004004004004000.000.000.9140.051.0000.111.0000.410.450.083 با توجه به جدول شماره (4-9) آزمون دانکن بعمل آمده نشان داد که بین متغیر های دارو و رادیولوژی در بیمارستان امام خمینی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود ندارد. فرضیه فرعی سوم 41973518415بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان علوی تفاوت معناداری وجود ندارد. H0 بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان علوی تفاوت معناداری وجود دارد. H1 جدول شماره (4- 10) جدول تحلیل واریانس بیمارستان علوی جمع مجذورهاdfمیانگین مجذورهاFسطح معنی داریبین گروه هادرون گروه هاکل1534.1522364.5283898.680523942399306.8300.988310.6550.000 با توجه به جدول شماره (4-10) از آنجایی که SIG= 0.000 کمتر از 0.05 (سطح خطای پذیرفته شده) می باشد، بنابراین می توانیم نتیجه بگیریم که بین علل کسورات بیمه ای در پرونده های بیماران بستری بیمارستان علوی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود دارد و این بیانگر این نکته است که با احتمال 95% فرضیه H0 رد و فرضیه H1 پذیرفته می شود. جدول شماره (4-11) آزمون دانکن برای بیمارستان علوی VARO0007تعدادزیر مجموعه برای آلفا= 0.051234563142سطح معنی داری4004004004004004000.190.300.1350.491.0001.841.880.5221.882.000.055 با توجه به جدول شماره (4-11) آزمون دانکن بعمل آمده نشان داد که بین متغیر های دارو و رادیولوژی در بیمارستان های علوی و فاطمی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود ندارد. و در سطح دوم بین متغیر های دارو و رادیولوژی تفاوت معناداری گزارش نشد. فرضیه فرعی چهارم 41973518415بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان فاطمی تفاوت معناداری وجود ندارد. H0 بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان فاطمی تفاوت معناداری وجود دارد. H1 جمع مجذورهاdfمیانگین مجذورهاFسطح معنی داریبین گروه هادرون گروه هاکل114.390428.270542.66052394239922.8780.179127.8860.000 جدول شماره (4- 12 ) جدول تحلیل واریانس بیمارستان فاطمی با توجه به جدول شماره (4-12) از آنجایی که SIG= 0.000 کمتر از 0.05 (سطح خطای پذیرفته شده) می باشد، بنابراین می توانیم نتیجه بگیریم که بین علل کسورات بیمه ای در پرونده های بیماران بستری بیمارستان فاطمی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود دارد و این بیانگر این نکته است که با احتمال 95% فرضیه H0 رد و فرضیه H1 پذیرفته می شود. جدول شماره (4- 13) آزمون دانکن برای بیمارستان فاطمی VARO0007تعدادزیر مجموعه برای آلفا= 0.051234321645سطح معنی داری4004004004004004000.001.0000.101.0000.311.0000.510.540.550.182 با توجه به جدول شماره (4-13) آزمون دانکن بعمل آمده نشان داد که بین متغیر های رادیولوژی، شرح عمل و بیهوشی در بیمارستان فاطمی شهرستان اردبیل تفاوت معنی داری وجود ندارد. 4-3) آزمون تحلیل واریانس برای فرضیه های تحقیق جدول 4-14) جدول تحلیل واریانس متغیر های تحقیقجمع مجذورهاdfمیانگین مجذورهاFسطح معنی داریداروبین گروه ها35.979311.993312.024.000درون گروه ها61.3431596.038کل97.3221599آزمایشبین گروه ها60.900320.300824.430.000درون گروه ها39.2981596.025کل100.1981599مشاورهبین گروه ها7.16332.388140.290.000درون گروه ها27.1631596.017کل34.3261599رادیولوژیبین گروه ها34.113311.371376.100.000درون گروه ها48.2531596.030کل82.3661599شرح عملبین گروه ها1.4013.467136.471.000درون گروه ها5.4621596.003کل6.8641599بیهوشیبین گروه ها1.1413.38069.829.000درون گروه ها8.6941596.005کل9.8351599 با توجه به جدول شماره (4-14) سطح معنی داری (Sig=0.000) می باشد، بنابراین می توان گفت که از نظر تمامی عوامل (دارو،آزمایشگاه، مشاوره، رادیولوژی، شرح عمل و بیهوشی) تفاوت معناداری وجود دارد. جدول (4-15)آزمون دانکن تک عامله متغیر دارونوعتعدادزیر مجموعه برای آلفا= 0.05123آزموندانکن14001.540624001.754444001.887534001.9231سطح معنی داری1.0001.000.050Means for groups in homogeneous subsets are displayed.a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 400,000. با توجه به جدول شماره (4-15) نشان می دهد که از نظر متغیر دارو در چهار گروه مورد نظر (شامل چهار بیمارستان) اختلاف معناداری با هم ندارند. جدول (4-16)آزمون دانکن تک عامله متغیر آزمایشنوعتعدادزیر مجموع برای آلفا= 0.05123آزموندانکن14001.495624001.821944001.972534001.9744سطح معنی داری1.0001.000.998Means for groups in homogeneous subsets are displayed. با توجه به جدول شماره (4-16)نشان می دهد که از نظر متغیر آزمایش در چهار گروه مورد نظر (شامل چهار بیمارستان) اختلاف معناداری با هم ندارند. جدول (4-17) آزمون دانکن تک عامله متغیر مشاورهنوعتعدادزیر مجموع برای آلفا= 0.0512آزموندانکن14001.836744001.983324001.988334002.0000سطح معنی داری1.000.270Means for groups in homogeneous subsets are displayed.a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 400,000. با توجه به جدول شماره (4-17)نشان می دهد که از نظر متغیر مشاوره در چهار گروه مورد نظر (شامل چهار بیمارستان) اختلاف معناداری با هم ندارند. جدول (4-18)آزمون دانکن تک عامله متغیر رادیولوژینوعتعدادزیر مجموع برای آلفا= 0.051234آزموندانکن14001.529424001.816934001.865644001.8975سطح معنی داری1.0001.0001.0001.000Means for groups in homogeneous subsets are displayed.a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 400,000. با توجه به جدول شماره (4-18)نشان می دهد که از نظر متغیر رادیولوژی در چهار گروه مورد نظر (شامل چهار بیمارستان) اختلاف معناداری با هم ندارند. جدول (4-19)آزمون دانکن تک عامله متغیر شرح عملنوعتعدادزیر مجموع برای آلفا= 0.051234آزموندانکن34001.921114001.972524001.985044001.9996سطح معنی داری1.0001.0001.0001.000Means for groups in homogeneous subsets are displayed. جدول (4-20) آزمون دانکن تک عامله متغیر بیهوشینوعتعدادزیر مجموع برای آلفا= 0.051234آزموندانکن34001.927114001.957524001.976844002.0000سطح معنی داری1.0001.0001.0001.000Means for groups in homogeneous subsets are displayed. با توجه به جدول شماره (4-19)نشان می دهد که از نظر متغیر شرح عمل در چهار گروه مورد نظر (شامل چهار بیمارستان) اختلاف معناداری با هم ندارند. با توجه به جدول شماره (4-20)نشان می دهد که از نظر متغیر بیهوشی در چهار گروه مورد نظر (شامل چهار بیمارستان) اختلاف معناداری با هم ندارند. 15659102058670فصل پنجم:نتیجه گیری و پیشنهادات00فصل پنجم:نتیجه گیری و پیشنهادات ٥-1)نتایج آزمون فرضیه فرضیه اصلی با توجه به جدول (4-4) از آنجا که مقدار sig=0/000 بوده و این مقدار کمتر از است لذا فرضH0 رد شده و می توان گفت که بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. فرضیه فرعی اول با توجه به جدول (4-6) از آنجا که مقدار sig=0/000 بوده و این مقدار کمتر از است لذا فرضH0 رد شده و می توان گفت که بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری در بیمارستان امام خمینی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. فرضیه فرعی دوم با توجه به جدول (4-8) از آنجا که مقدار sig=0/000 بوده و این مقدار کمتر از است لذا فرضH0 رد شده و می توان گفت که بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری در بیمارستان بوعلی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. فرضیه فرعی سوم با توجه به جدول (4-10) از آنجا که مقدار sig=0/000 بوده و این مقدار کمتر از است لذا فرضH0 رد شده و می توان گفت که بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری در بیمارستان علوی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. فرضیه فرعی چهارم با توجه به جدول (4-12) از آنجا که مقدار sig=0/000 بوده و این مقدار کمتر از است لذا فرضH0 رد شده و می توان گفت که بین علل کسورات بیمه ای (بيمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری در بیمارستان فاطمی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد. 5-2)یافته های تحقیق بطور کلی نتایج پژوهش نشان داد که برگ های دارو (1399) مورد و رادیولوژی (1399) مورد بیشترین میزان کسورات را به خود اختصاص داده اند. و از میان علل بیان شده بر کسورات این فرم ها، بیشترین کسور (514) مورد مربوطه به درخواست اضافه قیمت برای دارو و نداشتن جواب رادیولوژی (827) مورد بوده است. یافته های این پژوهش با یافته های توکلی و همکاران (1386)، صفدری و همکاران (1391) (1390) و کرمی و همکاران (1389) همسویی هایی را نشان می دهد. در یافته ها، طبق جدول (4-2) دیده شد که از علل دیگر کسورات درخواست اضافه قیمت در بخش های دارو (37%)، درخواست اضافه قیمت در بخش آزمایشگاه (32%)، K 20نبودن مشاوره در بخش مشاوره (48%)، نداشتن جواب رادیولوژی در بخش رادیولوژی (59%)، نداشتن اضافه K برای جراحی در بخش شرح عمل (50%) و درخواست بیش از اندازه در بخش بیهوشی (64%) می باشد. از دیگر علل بیان شده کسورات درخواست بیش از اندازه دارو ، نداشتن جواب آزمایش ، نداشتن دستور مشاوره ، نداشتن دستور پزشک ، درخواست اضافه K بیهوشی در پرونده های بستری می باشد . در پژوهش های مشابهی نیز از دلایل مهم کسورات بیان شده است . چرا که اگر جواب خدمات پاراکلینیکی اعم از تشخیصی و درمانی با ثبت تاریخ و به تفکیک در پرونده ی بیمار درج نگردیده باشد، کارشناسان بیمه آنرا دال بر عدم انجام خدمات دانسته از سهم بیمه کسر نموده و به این ترتیب هزینه های بیمارستانی هدر می رود. آنچه در مورد بیمارستان های مورد مطالعه اهمیت دارد ، همخوانی و تطابق نوع ،تعداد و دوز اقلام دارویی با یکدیگر است . زیرا در صورت مغایرت و عدم هماهنگی آنها با یکدیگر، هزینه داروی مصرف شده کسور می گردد. طبق یافته های جدول (4-3) بیشترین میزان اعمال کسورات (مبالغ درخواستی) در بیمارستان امام خمینی (با 54%) بوده است . بعد از آن بیمارستان بوعلی (با 25%)، بیمارستان علوی (با 13%) و بیمارستان فاطمی (با 7/7%) در رتبه های بعدی قرار گرفته اند. ٥-3) پیشنهادهای تحقیق با توجه به یافته های تحقیق پیشنهادات زیر ارائه می گردد: برای جلوگیری از کسورات، در پرونده ها لازم است پرستار، نوع دارو، تعداد و مقدار به صورت خوانا و کامل در پرونده ثبت و اگر دارویی خارج از تعهد بیمه می باشد را در پرونده ذکر نماید تا در هنگام تسویه حساب این هزینه از بیمار گرفته شود. از آنجایی که با استناد به پژوهش های صورت گرفته استفاده از سیستم های کامپیوتر ی نقش موثر در افزایش کیفیت مستند سازی پزشکی دارند لاجرم بکارگیری این سیستم ها به کاهش کسورات را نیز در بر خواهند داشت. مدیران بیمارستان برروند تکمیل اطلاعات پرونده نظارت نموده و میزان مستندات دقیق، کامل و صحیح را به عنوان معیار برای ارزیابی مستندسازان برای ترفیع شغلی و مبنایی برای باز پرداخت های مالی آنها قرار دهند. این روش باعث می شود مستندسازان در ثبت صحیح اطلاعات دقت بیشتری نموده و به دنبال آن بیمارستان و بیمار نیز متحمل ضرر و زیان مالی نگردند. از آنجائیکه بیشترین علل کسورات پرونده های بستری مربوط به نقص در مستندسازی می باشد ، لازم است افراد مسئول تکمیل پرونده ها ، در زمینه آشنایی با اصول مستندسازی صحیح و چگونگی ثبت اطلاعات آموزش های لازم را ببینند. به منظور حفظ حقوق بیمار لازم است بیمارستان برای جلوگیری یا کاهش خطاهای مربوط به درخواست اضافه K و اضافه قیمت که منجر به زیان مالی به بیماران می گردد بر عملکرد پزشکان نظارت نماید تا به این ترتیب زیان مالی بیماران نیز به حداقل کاهش یابد. با توجه به نواقص و مشکلات مستندسازی مشهود در بیمارستان ها ، پس از تعیین عمده ترین خطاهای مربوط به ثبت اطلاعات ، به تدوین سیاست ها و رویه های کاربردی در خصوص کاهش نقایص مستندسازی منجر به کسورات اضافی و نیز در ارائه خدمات آموزشی به صورت برگزاری کارگاه های آموزشی در بیمارستان ها برای دانشجویان پژشکی، پرستاری و اعضای هئیت علمی در رابطه با مستندسازی صحیح پرداخته شود. منشی های بخش ها به عنوان نمایندگان مدارک پزشکی بیمارستان ها از جمله افرادی هستند که می توانند نقش بسزایی در حفظ و حراست پرونده و پیگیری برای تکمیل آن توسط کادر پزشکی داشته باشند و این امر مستلزم آموزش آن توسط مسئول مدارک پزشکی و نظارت برکار تخصصی و فنی آنها است. سیستم های جامع اطلاعات بیمارستانی می تواند تمام مراحل درمان بیمار را ثبت و قوانین بیمه ای را اعمال نماید تا موجبات استفاده ی بهینه از منابع انسانی و مالی و کاهش کسورات بیمه ای را فراهم آورد. در کشورهای پیشرفته نظیر آمریکا ، با استفاده از مکانیزم هایی نظیر ایجاد مجموعه ی داده های حداقل، استفاده از نظام پرداخت آینده نگر به جای روش سنتی پرداخت به ازای خدمت ، استفاده از فنآوری اطلاعات ، آموزش مناسب کدگذاران و استفاده از نرم افزار مخصوص کدگذاری برای درج صحیح خدمات ، توانسته اند علاوه بر کاهش هزینه ی خدمات بهداشتی- درمانی و ارتقای کیفیت مراقبت ، فرآیند رسیدگی به صورت حسابها را تسریع کنند و مشکلات مربوط به بررسی صورت حساب ها را به حداقل برسانند. یکی از دلایل مربوط به عدم ارتباط بین تخصص نیروی انسانی و شغل آنها است . همواره تامین نیروی انسانی کارآمد برای واحد ترخیص ، یکی از چالش های بیمارستان بوده است. پیشنهاد می گردد تدابیری اتخاذ شود که هر نیروی درمانی جدید که در بیمارستان مشغول به کار می گردد، در بدو ورود با مسایل مربوط به هزینه های درمانی بیماران آشنا گردد. پیشنهاد می گردد تدابیر اتخاذ گردد که کادر بیمارستان ها صورت حسابها را طبق مقررات بیمه تکمیل کنند تا هم از جنبه ی حداقل کسورات و هم از جنبه ی باز پرداخت سریع تراقدام شود. پیشنهادات برای تحقیقات آتی مقایسه حجم کسورات بیمارستان های دولتی و خصوصی. مطالعه مداخله ای جهت بررسی تاثیر آموزش ضمن خدمت ، طرح های تشویقی کارکنان درآمد و منشی های بخش در کاهش کسورات. بررسی تاثیر کسورات بیمه بر اقتصاد بیمارستان ها. مطالعه ارتباط بیمارستان ها با سازمان های بیمه گر. جایگاه نظارت و ارزشیابی مستمر در اداره امور بیمارستان ها. نقش اهرم های نظارتی توسط مدیریت بیمارستان ها بر نحوه ثبت اطلاعات پرونده ها. بررسی وضعیت ثبت اطلاعات در پرونده های بیمارستان های شهرستان اردبیل. تاثیر سیستم جامع اطلاعات بیمارستانی بر روی کسورات بیمه. 5-4)محدودیت های تحقیق معمولاً هر تحقیقی با مشکلاتی همراه است و محقق جهت انجام تحقیقات و رسیدن به اهداف و خواسته های مطرح شده در اثر تحقیقی خود با مشکلاتی مواجه می شود که باید آنها را شناسایی و در جهت رفع آن گام بردارد. از جمله مشکلات این تحقیق می توان به موارد زیر اشاره کرد. کمبود تحقیقات انجام گرفته پیرامون موضوع تحقیق . عدم دسترسی به برخی پرونده ها ، بعلت محرمانه بودن پرونده های بیماران . مشغله زیاد مسئولین اسناد پزشکی و عدم همکاری آنها در جهت جمع آوری اطلاعات . در این تحقیق امکان بررسی تمامی عوامل تاثیرگذار بر کسورات بعلت حجم زیاد پرونده های وجود نداشت. بعلت محدودیت زمانی، امکان بررسی کسورات سایر بیمه ها از جمله بیمه تامین اجتماعی، کمیته امام خمینی و .... وجود نداشت. بعلت تخصصی بودن خدمات در بیمارستان های مختلف فراوانی عوامل موثر در بیمارستان های مورد مطالعه به یک اندازه نبود. 16177491885084منابع و مواخذ0منابع و مواخذ الف) فارسی توکلی ناهید، سقائیان.زهرا، رضایتمند.محمدرضا، مشاوری.فرهاد، قادری.ایرج، (1386)، مستندسازی مدارک پژشکی و کسورات اعمال شده اداره ی بیمه خدمات درمانی، نشریه مدیریت اطلاعات سلامت، دوره سوم، شماره 2. توكلي گلاله، سعيد مهدوي اكرم سادات، شكراله زاده محبوبه بررسي و مقايسه ي كسورات سازمان هاي بيمه ي خدمات درماني و تأمين اجتماعي درصورت حساب هاي بيمارستان آموزشي كرمان در سه ماهه ي 1380. درمعاونت توسعه ي مديريت، منابع و امور مجلس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی. خلاصه ي مقالات اولين همايش كشوري مديريت منابع در بيمارستان1381 ديماه19-18 ؛ تهران، ايران. تهران، مؤسسه ي چاپ و انتشارات دانشگاه امام حسين(ع)، 1381 رشیدیان آرش، حسین جودکی،(1388)، بررسی تخلفات و شکایات مرتبط با ارایه خدمات سلامت در ایران: مطالعه مروری نظام مند رشيديان. آرش،(1388)، طراحي الگوي مناسب مقابله با تخلفات پزشكي براي سازمان تأمين اجتماعي ايران. زارع .حسین، (1384)، بیمه درمان مکمل، ناشر علمی و فرهنگی. زاهدی فرزانه و همکاران،(1385)، تسهیم درآمدها و اخلاق پزشکی. مجله دیابت و لیپید ایران. سایت دانشگاه علوم پزشکی مشهد www.mums.ac.ir سيف ربيعي محمدعلي ، صديقي ايرج و همکاران،(1388)، بررسي وضعيت ثبت اطلاعات در پرونده هاي بيمارستان هاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي همدان ، مجله علمي پژوهشی دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان ،دوره شانزدهم ، شماره 2 . صفدری. رضا، درگاهی.حسین، شاهمرادی.لیلا، (1386)، بررسی کیفیت ارگونومیک سیستم اطلاعات بیمارستان ایران و مقایسه آن با سه نرم افزار دیگر از دیدگاه کاربران، فصلنامه بیمارستان، سال نهم، شماره 1و2، شماره مسلسل 34، صص44-33. صفدری.رضا، کرمی.مهتاب، معینی.مریم، (1391)، علل کسورات اعمال شده از سوی بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشگی کاشان، نشریه مدیریت اطلاعات سلامت، دوره نهم، شماره اول، صص140-146. عسکری.روح الله،دهقان.حمیدرضا، بهرامی.محمدامین، کشیری.فاطمه، (1389)، بررسی میزان و علل کسور صورتحسابهای پرونده های بیماران بستری تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پژشکی یزد، فصلنامه بیمارستان، سال نهم، شماره 3و4، شماره مسلسل 30، صص23-31. فاتحي .علي اصغر، (1379)، مطالعه ميزان و علل كسورات اعمال شده سازمان تأمين اجتماعي نسبت به صورت حساب هاي ارسالي بيمارستان سينا و فيروز آبادي در شش ماهه ي اول سال1378، پايان نامه کارشناسی ارشد، تهران: دانشگاه علوم پزشكي ايران. فکاری.ژاله، قیاسی.اکبر، عزتی.محمد، پاکدامن.محسن، خلفی.علی، (1389)، ارزیابی پذیرش و بستری غیرمقتضی براساس پروتکل ارزیابی مناسب در بیمارستان عالی نسب، فصانامه بیمارستان، سال نهم، شماره 3و4، شماره مسلسل 30، صص39-45. قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران قانون بودجه سال 1388 كل كشور قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور گودرزی. سعید، (1379)، جایگاه نظارت و ارزشیابی مستمر در اداره بیمارستانها، فصلنامه بیمارستانها. محمدی.علی، عزیزی.امیرعباس، چراغ بیگی.رامین، محمدی.روح الله، زارعی.جواد، ولی نژاد.علی، (1392)، تحلیل میزان کسورات اعمال شده ی سازمان های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی نسبت به صورت حساب های ارسالی بیمارستان های آموزشی شهر خرم آباد، نشریه مدیریت اطلاعات سلامت، دوره دوم، شماره 2. مصدق راد, علی محمد،(1381)، کلیات مدیریت و خدمات بهداشتی و درمانی، موسسه دیباگران. وحدتي،(1385)، اداره کل بيمه خدمات درماني استان كرمان، اداره امور فنی. ب) منابع لاتین Asgary A, Willis K, Taghvaei AA, Rafeian M. Estimating rural householdsÆ willingness to pay for health insurance. The European Journal of Health Economics 2004; 5: 209-15 Carrin G, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period. WHO, Department of Health Systems Financing and Resource Allocation: Geneva,2004 Holmes H and et al. Complete Guide to Documentation. USA: Judith A. Schilling Mc Cann, RN, MSN;2003. International Social Security Association. Social Security Programs throughout the World: Asia and the Pacific, 2006. Geneva, Switzerland: International Social Security Association, 2007 Kesselheim A S, Brennan T A. Overbilling vs. Downcoding — The Battle between Physicians and Insurers. n engl j med 352;9 www.nejm.org march3, 2005. Nikoopour H. Business Cycles and Policy Making in Social Insurance Systems the Case of Iran (1962-2004 )Social Security Organization: Tehran, 2000 Schieber G, Klingen N. Islamic Republic of Iran, Health Financing Reform in Iran: Principles and Possible Next Steps. Tehran, Iran: Social Security Research Institute. Health Economic Congress, Oct 1999 Krushat WM, Bhatia AJ,(2005), Estimating payment error for medicare acute care in patient services. Health care finance rev, 26(4):39-49. Howard W,(2004), Respiratory care billing using a personal digital assistant. Respire care. 49(11): 1339-48. Helmons PJ, Grouls RJ, Roos AN, Bindels AJ, Wessels-BAsten SJ, Ackermons EW, Et al, (2010), using a clinical decision support system to determine the quality of antimicrobial dosing in intensive care patients with renal insufficiency: qual saf health care: 19(1); 22-60. 1732118221530800 چک ليست بررسي علل كسورات بيمه خدمات درماني در پرونده بيماران بستري مركز آموزشي درماني/ بيمارستان های شهرستان اردبيل در نيمسال اول سال 1392 درصدخيربليعلل كسوراتنداشتن دستور پزشکدارودرخواست اضافه قيمتدرخواست بيش از اندازه داروعدم تعهد بيمه در قبال برخي داروهانداشتن جواب آزمايشآزمايشگاهنداشتن دستور پزشکدرخواست قيمت اضافهنداشتن ليست آزمايشنداشتن دستور مشاوره از سوي پزشکمشاورهK 20 نبودن مشاورهدرخواست بيش از اندازه مشاورهنداشتن جواب راديولوژيراديولوژيدرخواست قيمت اضافهنداشتن دستور پزشکنبود مهر و امضاي مسئول راديولوژينداشتن کپي شرح عملشرح عملنقص در گزارش عملنبود مشخصات بيمار در شرح عملنبود مهر و امضاي جراحدرخواست اضافه K براي جراحيدرخواست قيمت اضافهاضافه زدن درصد کدهاي جراحي مشترک يک ناحيهنداشتن کپي برگه بيهوشيبيهوشينبود مهر و امضاي متخصص بيهوشينبود مشخصات بيمار در برگه بيهوشيدرخواست زمان بيش از اندازهدرخواست اضافه K بيهوشيدرخواست کدهاي تعديلي اضافهعدم حضور متخصص بيهوشي و انجام آن توسط تکنسين Abstract Nowadays health centers specially hospitals have allocated themselves the main part of allocated resources health section. Thus , controlling this resources in order to correct and efficient usage and preventing to waste them are considered as important duties of management. Hospitals are one of the most important providers of health care services. So, survey how to use facilities and available resources in this part and their efficiency has significant importance. The present research has performed aiming to understanding the insurance deduction (of Khadamate darmani insurance) in bedridden patient files of governmental hospitals of Ardabil. This research is descriptive and is a branch of field studies. The population of this research is the deducted files of bedridden patients in four governmental hospitals of Ardabil city (Emam Khomeini, Alavi, Fatemi and Boali) which consisting of 11889 files. The volume of sample determined 400 files for each of four hospitals. Collecting of data has performed with a standard checklist. Analyze of data has done by ANOVA and Duncan using SPSS software. Results showed that there is significant difference between deduction factors in hospitals. Results also showed that in parts of hospitals have the most deduction in medicine, radiology and laboratory parts. keywords: insurance deduction, hospital , Ardabil