پاورپوینت مجموعه قوانین وضوابط جاری (pptx) 67 اسلاید
دسته بندی : پاورپوینت
نوع فایل : PowerPoint (.pptx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
تعداد اسلاید: 67 اسلاید
قسمتی از متن PowerPoint (.pptx) :
بنام خدا
1
2
2
مجموعه قوانین وضوابط جاری
(ويزيت و كليه خدمات سرپايي)
سازمان بیمه سلامت ایران اداره کل بیمه سلامت استان زنجان اداره نظارت وارزشیابی
3
3
فهرست عناوین صفحه
1. مقدمه 3
2. نظارت وارزشیابی 4
3. نکات مشترک قابل توجه برای کلیه پزشکان و موسسات طرف قرارداد 5
4. ضوابط اختصاصي پزشکان محترم طرف قرارداد (در مطب و درمانگاهها) 10
5. ضوابط اختصاصي دندانپزشکان محترم طرف قرارداد 16
6. ضوابط اختصاصي آزمایشگاههای محترم طرف قرارداد 23
7. ضوابط اختصاصي موسسات پرتوپزشکی محترم طرف قرارداد 30
8. ضوابط اختصاصي فیزیوتراپیهای محترم طرف قرارداد 40
9. ضوابط اختصاصي داروخانه های محترم طرف قرارداد 48 10.نكات لازم الاجرا توسط متخصصين و پزشكان فوق تخصص طرف قرارداد بيمه روستايي شاغل در بخش خصوصي(مطب،درمانگاه) 55
11.نكات لازم الاجرا توسط مراكز داروخانه،آزمايشگاه،پرتوپزشكي و فيزيوتراپي طرف قرارداد بيمه روستايي(در پذيرش نسخ متخصصين 000 58
12.نكات لازم الاجرا توسط پزشكان متخصص و فوق تخصص شاغل در بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه روستايي در هنگام مراجعه 0 00 61
13. استفتاء سازمان از مراجع عظام 64
4
4
مقدمه
همکار محترم
سلام علیکم
احتراما، ضمن ابراز خرسندی از همکاری جنابعالی با این اداره کل مطالب حاضرکه عینا قوانین و ضوابط جاری سازمان متبوع می باشد جهت استحضار و مطالعه دقیق تقدیم میگردد. بدیهی است رعایت نکات مندرج ،مدنظراین اداره کل بوده ومنجربه ارتقاء کیفیت روابط فیمابین و در نهایت منتج به رضایت ارباب رجوع که همان بیماران بیمه شده می باشند خواهد گردید. لازم به توضیح است درحین عقد قرارداد ضمن تحویل جزوه حاضر ،ازیکسری قوانین ومفاهیم مهم دیگر در اداره نظارت وارزشیابی (همچون کمیته علمی بررسی نسخ ،شورای نظارت علمی تخصصی ، اخذ خسارات وارده ،تعلیق قرارداد،رتبه بندی موسسات و پزشکان به گروههای A,B,C و ... ) و اسنادپزشکی (همچون نحوه تنظیم اسناد و ...) وامورمالی (همچون افتتاح حساب و ...) نیز مطلع خواهید شد.خواهشمند است در صورت وجود هرگونه نکته مبهم در طول همكاري فيمابين صرفا با ادارات مستقر در اداره کل تماس حاصل فرمائید.قبلا از حسن توجه شما قدردانی می گردد.
5
5
نظارت وارزشیابی : نظارت به معنای کنترل ارایه خدمات موردتعهد مراکز مختلف پزشکی اعم ازپزشکان ،داروخانه ها،بیمارستانها،رادیولوژیها، آزمایشگاههاوفیزیوتراپیها و ... و درکنار آن تشویق موارد بالاتر از سطح انتظار و مقابله قانونی با موارد پائینتراز سطح انتظار می باشد . تعریف فوق از آنجا ناشی می شود که در جایگاه بیمه معتقدیم کنترل واقعی کیفیت هم درابتدای مراحل تولید محصول (دراینجا مدنظرسازمان بیمه سلامت ارایه خدمات پزشکی به بیمه شدگان درقالب قوانین بیمه ای است) وهم درطی تولید آن ونیز درپایان تولید محصول یا خدمت مربوطه (اخذ خدمت پزشکی توسط بیمه شده) باید صورت پذیرفته و مهمتر از همه تداوم یابد . درکنار موضوعات فوق توسعه ارتباطات و اطلاع رسانی نیزهمیشه مورد نظر دست اندرکاران سازمان متبوع وکارکنان مربوطه بوده است. تجارب سایرسازمانهای دولتی و غیردولتی داخل یا خارج کشور (درهمه زمینه ها) نشان داده است هرگاه به صورت جدی وکارشناسانه به اطلاع رسانی پرداخته وسطح معلومات وآگاهیهای مخاطبین را بالاتر برده اند،خودنیزدرخصوص دستیابی به اهداف ازپیش تعیین شده موفق ترعمل کرده اند.در این راستا ودرجهت پیشبرد اهداف عالیه سازمان متبوع (مشتری مداری) این اداره نیز چه در خصوص مراکز پزشکی طرف قراردادوچه درخصوص بیمه شدگان ، اطلاع رسانیهائی راصورت داده است. ولی همچنان اعتقاد براینست که اطلاع رسانی درزمینه های مختلف بیمه ای باید تداوم داشته باشد.نمونه های مهم اطلاعاتی که پزشکان ومراکزطرف قراردادبایددرجریان آن قرارگیرندجهت بهره برداری لازم تقدیم میگردد:
6
6
نکات مشترک قابل توجه برای کلیه پزشکان و موسسات طرف قرارداد
1. صاحب عکس ومشخصات دفترچه بیمه ،صاحب اصلی آن دفترچه محسوب شده و صرفا نامبرده حق استفاده ازدفترچه مذکور رادارد لذاهرگونه استفاده ازدفترچه دیگری (جهت ویزیت وغیره ) خلاف ضوابط بوده وطبق فرموده مقام معظم رهبری شرعا نیز اشکال داردوقابل پیگیری می باشد.
2. اوراق دفاتربیمه دارای 18برگ می باشدوطبق نظرات علمی اتمام کلیه برگ های داخل دفترچه توسط بیمه شده درکمتراز3ماه غیرممکن است.به جز موارد استثنا که باید به تایید اداره کل برسد.
3. اداره نظارت وارزشیابی ،اطلاعات مربوط به تخلفات مراکزرا طی بازرسیهای مستقیم وغیرمستقیم ویابه دنبال گزارش واحدهای مستقردراداره کل ویاشکایت بیمه شدگان کسب نموده ،پس ازبررسی دراسرع وقت اقدام لازم را بعمل می آورد.
4. در صورت ابلاغ اداره كل مبني بر مكانيزه بودن ارسال اسناد مربوطه، رعايت موضوع الزامي است.
5. در صورت تعيين سقف ريالي و يا نسخه اي براي پزشك يا مركز،رعايت آن الزامي خواهد بود.
6. در صورت تمايل به ويزيت بيماران بيمه شده روستايي لازم است عين ضوابط و مقررات تعيين شده (برحسب خدمت) در انتهاي اين جزوه آموزشي مطالعه و پس از تهيه مقدمات لازم نسبت به ويزيت بيماران با رعايت نظام ارجاع اقدام گردد.لازم بذكراست سطح يك بيمه روستايي (پزشك خانواده-پزشك عمومي) در حال حاضر فقط در فيلد دانشگاهي قابل ارائه است.
برخی نکات مهم دیگر:
1.دریافت وجوه غیرقانونی توسط مراکزپزشکی(مازاد برآنچه که مراجع قانونی مربوطه تعیین کرده اند) ازبیمه شده خلاف مقررات بوده ودرصورت مشاهده قابل پیگیری می باشد.
2. هرگونه تعطیلی موقت یا دائم مطب یا مرکز مربوطه،تغییرآدرس ویاتعیین جانشین ونیز به خدمت گرفتن پزشک یا مسئول فنی جدید، می بایست قبلا بصورت کتبی اعلام تا موافقت این اداره کل حاصل گردد.
3. کلیه دفترچه های بیمه خدمات درمانی ، دارای تاریخ اعتبار می باشند، لذا قبل از ارایه هرنوع خدمت به بیمه شدگان توجه به تاریخ اعتبار مندرج در دفترچه ضروری می باشد و نیز لازم است ازهرگونه دستکاری درتاریخ اعتبار نسخ خودداری گردد.
7
7
4. خدمات مربوطه ( اعم ازدارو، آزمایش ،رادیولوژی و...) بایددرحضور مسئول فنی (پزشک داروساز ، متخصص آزمایشگاه ، متخصص رادیولوژی و ... ) ارایه گردد. به عنوان مثال اخذ داروهای تجویزی از طریق تکنسین دارویی ودرغیاب پزشک داروسازضمن افزایش میزان خطرواشتباه درداروی ارایه شده خلاف مقررات میباشد و طبق مقررات جاری برخورد خواهدگردید.
5. حق فنی داروخانه ها وآزمایشگاهها هر ساله توسط مراجع ذیربط محاسبه شده ودرازای هربار ارایه خدمت ازبیمه شده دریافت می شود.
6. درصورتیکه درحین جداکردن نسخه از دفترچه ،مشخصات مربوطه پاره گردد ،می بایست قسمت مربوطه چسبانده ودر پشت نسخه توسط مسئول فنی توضیح داده شده ومهروامضاء گردد.
7. ارسال نسخ وصورتحسابهای تنظیمی می بایست هرماه حداکثر تا مدت تعیین شده در قرارداد صورت پذیرد و درغیراینصورت حسب ضوابط ودستورالعملهای اجرایی سازمان اقدام میگردد.
8. با عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه متوالی وبدون هماهنگی قبلی طبق مقررات جاری برخورد خواهد شد.
توضیح 1 : موضوع بند 8، با توجه به تاریخ آخرین ماه پذیرش شده احراز می گردد.
توضیح 2 : درصورتیکه پزشک یا موسسه طرف قرارداد نسخ مربوط به دو يا سه ماه رادریک روز تحویل دهد، بایدنسخ مربوط به هرماه را به تفکیک صندوق وبه همراه CD در پاکت جداگانه قرارداده وپس ازتحویل به پذیرش ، رسید جداگانه ای برای هرماه دریافت نماید.
9. رتبه بندی پزشکان و موسسات طرف قراردادحسب ضوابط جاری و بطور سالانه انجام می شود.در این رتبه بندی نحوه عملکرد مراکز و میزان رعایت مقررات از سوی آنان(از جمله پرهیز از ویزیت غیر،عدم دریافت هرگونه وجه اضافی،رعایت اقلام دارویی استاندارد،تحویل بموقع اسناد به اداره کل،میانگین قیمت هر نسخه دارویی یا آزمایش،وجود یا عدم وجود شکایت از آن مرکز و ...)سنجیده شده و به رتبه های A،BوC تقسیم می شوند.طبق ضوابط جاری ادامه همکاریبا پزشکان یا مراکزی که در رتبه C قرار گرفته اند و یا نحوه پرداخت مطالبات آنان با مشکلاتی همراه خواهد بود.
8
8
10. درصورتیکه درلیست تنظیمی مربوط به یک ماه ، نسخ ماههای دیگر باشد ، اینگونه نسخ برای آن ماه قابل پرداخت نبوده و جزو كسورات محسوب خواهد شد.
11. درج عنوان همکاری بابیمه سلامت روی تابلو ویامکان مناسب دیگردرمطب یا محل موسسه ضروری است.
12. ارایه هرگونه خدمات (ویزیت، دارو، آزمایش و...) به نوزاد بادفترچه مادر دربخشهای سرپایی (غیربستری) طبق ضوابط جاری برای مدت یک ماه بدو تولدبلامانع است.
13. ارایه هرگونه خدمات بستری به نوزاددرصندوقهای مختلف بیمه ای(کارکنان دولت، سایراقشار، ايرانيان و روستائیان)تابع شرایط خاصی است که مراکزمحترم طرف قراردادمی توانند نحوه ارایه خدمت را از اداره کل استعلام نمایند.
14. مراکز طرف قرارداد حداکثر تا 15روز پس ازدریافت کتبی برگ صورتحساب مطالبات خود می توانند به نتیجه رسیدگی اعتراض نمایند.
15. لیست ارسالی ماهانه باید برای هر صندوق بیمه (کارکنان دولت، ايرانيان، سایراقشارو روستائیان) بطور جداگانه تنظیم شده(در صورت مكانيزه بودن پذيرش اسناد رعايت آن از سوي مركز ضروري است)و نسخ مربوطه به ترتیب تاریخ تجویز نسخه برگ شماری و بسته بندی گردند.
16. نسخ مربوط به زمان قبل از عقد قرارداد یا مربوط به سایرسازمانهای بیمه گرجزوکسورات محسوب خواهدشد وحسب مورد برخورد لازم نیز صورت خواهد گرفت.
17. درصورتیکه دفترچه بیمه شده سازمان متبوع درمحل فعالیت جنابعالی جامانده باشددراسرع وقت (حداکثرتا 72ساعت) به منظورپیشگیری ازبروزمشکلات احتمالی به این اداره کل ارسال گردد.
9
9
18. با توجه به بروز برخی مشکلات درزمینه ارائه خدمات به بیمه شدگان ،طبق ضوابط جاری ، در صورت اثبات هرگونه تحمیل هزینه های کاذب،ضمن برخورد قانونی همچون تعلیق قرارداد،میزان خسارت وارده محاسبه وتا دوبرابر آن ازمطالبات مرکز مورد نظرکسرخواهدشد.
19. نسخ مربوط به داروخانه ، آزمایشگاه و پاراکلینیک تا72 ساعت از تاریخ تجویز قابل پذیرش بوده ، لذا تاریخ نسخ لزوما همان تاریخ ویزیت بیمار باشد.
20. درصورت تغییر محل مطب /موسسه از شهرستانی به شهرستان دیگر جهت جلوگیری از بروز مشکل در واریز مطالبات،لازم است ضمن اعلام قبلی به اداره کل و ارسال مدارک قانونی لازم (از جمله پروانه هاي معتبر مربوطه) ظرف مدت 15 روز نسبت به افتتاح حساب جدید در بانک عامل و اعلام به این اداره کل اقدام گردد.
- در اداره رسیدگی به اسناد پزشکی پذیرش اسناد خدمات تشخیصی ودرمانی ارایه شده درطول ماه و رسیدگی اسنادو استخراج مبالغ قابل پرداخت به استنادبخشنامه های جاری وقوانین سازمان بیمه سلامت به طرفهای قرارداد صورت میگیردوتمامی این اقدامات در قالب صندوقهای مجزا به شرح ذیل انجام می گردد :
1. کارکنان دولت 2. بیمه ایرانیان یا بیمه سلامت همگانی 3. سایراقشار 4. روستائیان(طبق ضوابط مربوطه)
_ هزینه یک خدمت شامل دوبخش فرانشیز یا سهم سازمان خواهدبود که برحسب ضوابط جاری درصد آنها تعیین و ابلاغ میشوند.
21.موضوع 2K هيئت علمي و شرايط پرداخت آن از سوي سازمانهاي بيمه گر تابع مقررات مربوطه است.
22.در مورد آرای انضباطی که توسط کمیته فنی اداره کل استان صادر می شود،بیمه شده یا موسسه طرف قرارداد می تواند حداکثر ظرف مدت بیست روز کاری از تاریخ ابلاغ رای اعتراض خود را به دبیرخانه کمیته فنی تسلیم نماید،در غیر اینصورت رای قطعی تلقی خواهد شد.