پاورپوینت خطا (pptx) 50 اسلاید

دسته بندی : پاورپوینت

نوع فایل : PowerPoint (.pptx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد اسلاید: 50 اسلاید

قسمتی از متن PowerPoint (.pptx) :

خطا (Error): عدم موفقيتِ اقدامات برنامه ريزي شده براي دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، و يا نقص در خودِ برنامه خطای پزشکی (Medical Error) هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد. خطا روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution” روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning” در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد خطاهای پزشکی دو نوعند: اشتباه در تشخیص Human Commission انجام اقدام اشتباه داروی اشتباه اندیکاسیون اشتباه روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی طول مدت درمان یا فواصل اشتباه نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او Human Omission عدم اقدام اشتباه ناتوانی در تنظیم دوز عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز عدم تجویز روش استفاده توسط بیمار عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی: خطای فعال (Active Failure) : اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی، استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند. خطای پنهان (Latent Failure) : خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست. انواع خطا از نظر تمایز : طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن) اقدامات غیر ایمن خطاهای مبتنی بر مهارت ( عدم حضور ذهن و تمرکز) خطاهای مبتنی بر مهارت (کارکرد نادرست حافظه) تخلف (Violation) 1-تخلف عادی routine violation انجام ندادن روتین قسمتی از کار که قانوناً باید صورت می گرفت و ممکن است مورد پذیرش ضمنی واحد یا سازمان نیز باشد. این نوع خطاها اغلب به دلیل سیستم، روش اجرایی و یا وظیفه ای که به خوبی طراحی نشده یا توضیح داده نشده است رخ می دهند. مثالی از یک تخلف روتین در زندگی روزمره عدم استفاده از راهنمای ماشین هنگام پیچیدن از خیابان اصلی به فرعی مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف: عدم چک هویت بیماری که مدت زیادی است در بخش بستری است و همه او را می شناسند. تخلف (Violation) 2- تخلف با دلیل reasoned violation گاهی بنابر دلایل خوب و مثبت، از پروتکل یا پروسیجر مربوطه انحراف صورت می گیرد. مثالی از یک تخلف دارای دلیل در زندگی روزمره عبور یک راننده از چراغ قرمز به دلیل این که بیمار وی در وضعیت اورژانسی است. مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف دارای دلیل : تیم اتاق عمل برای یک عمل اورژانسی و حیاتی اسکراب نکرده و گان نمی پوشند، اما بعداً بیمار دچار عفونت گردد.