پاورپوینت تحلیل علت ریشه ای (pptx) 120 اسلاید
دسته بندی : پاورپوینت
نوع فایل : PowerPoint (.pptx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
تعداد اسلاید: 120 اسلاید
قسمتی از متن PowerPoint (.pptx) :
1
چارچوب ارائه مطلب در این دوره
تحلیل علت ریشه ای چیست؟
چرا تحلیل علت ریشه ای انجام می دهیم ؟
فرایند تحلیل علت ریشه ای چگونه است؟
ابزارهای مورد استفاده در تحلیل علت ریشه ای کدامست؟
ارائه راه حل ها
سیستم ارائه خدمات بهداشتی درمانی
سیستم های امروز بهداشت و درمان پیچیده تر- ریسک بیشتر
مداخلات و فناوری ها پیچیده تر
محدودیت منابع
فشارهای صنفی
افزایش حجم کار
افزایش انتظارات بیماران
افزایش دادخواهی ها و هزینه های خسارت
.............
چرا ایمنی بیمار مهم است؟
شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیمار در مراکز بهداشتی درمانی در وضیعت مطلوبی قرار ندارد
از این دو عقیده غیر علمی حذر کنید :
بی نقصی و کامل بودن : اگر ما به اندازه کافی سعی کنیم ، دچار خطا و اشتباه نمی شویم .
اگر ما افراد را به خاطر خطا مرتکب شدن تنبیه کنیم ، آنها در آینده خطای کمتری مرتکب می شوند.
به این دو عقیده توجه نمایید:
- با هر سطحی از آموزش ، مهارت ، تجربه و انگیزه ممکن است خطا نمائیم .
- با توجه به ماهیت رفتار انسان ، امکان خطا است .
7
8
Sentinel Event
انجام پروسیجر بر روی بیمار اشتباه یا عضو اشتباه
ابزار جراحی بجا مانده در بدن
آمبولی درون عروقی منجر به مرگ
واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری ABO
مرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمان
تحویل کودک به خانواده غیر
خودکشی بیمار در بخش بستری
خطای دارویی منجر به مرگ بیمار